乳糜胸是由于胸导管堵塞或破裂引起乳糜液积聚于胸腔，其原因有多种，大致可分为外伤性和梗阻性两大类，临床上前者较多见，胸导管起自第12胸椎和第2腰椎间的腹腔内乳糜池，沿着腹主动脉行径，在腹主动脉的右后方上行，经膈肌主动脉裂孔进入纵隔，在后纵隔内胸导管沿着降主动脉与奇静脉间上升至第5、6胸椎水平转向左侧，并沿降主动脉和食管的后方上行，最后在左锁骨下动脉后内侧抵达颈部，并流入体静脉内。鉴于上述胸导管解剖的特点，位于第6胸椎以下(或奇静脉水平以下)的胸导管损伤或梗阻，常引起右侧乳糜胸，而第5胸椎以上(主动脉弓以上)的胸导管损伤或梗阻常引起左侧乳糜胸。
乳糜液含有比血浆更多的脂肪物质，丰富的淋巴细胞以及相当数量的蛋白质、糖、酶和电解质。一旦胸导管破裂，大量的乳糜液外渗入胸膜腔内，必然引起两个严重的后果：其一，富有营养的乳糜液大量损失必然引起机体的严重脱水、电解质紊乱、营养障碍以及大量抗体和淋巴细胞的耗损，降低了机体的抵抗力。其二，胸膜腔内大量乳糜液的积贮必然导致肺组织受压，纵隔向对侧移位以及回心血流的大静脉受到部分梗阻，血流不畅，进一步加剧了体循环的不足和心肺功能衰竭。我院自2001年至2011年院共收治外伤性（非医源性）乳糜胸9例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
本组9例，男6例，女3例，年龄28-65岁。高处坠落伤5例，车祸伤4例；其中4例患者有右侧多发性肋骨骨折并右侧血气胸，3例患者左侧多发性肋骨骨折并左侧血胸，5例有胸椎骨折，3例胸椎1-2度滑脱，1例合并截瘫，其中右侧乳糜胸5例，左侧乳糜胸4例。发生乳糜胸的时间为2-10天，7例平均乳糜量大于6000ml，9例苏丹Ⅲ染色均为阳性，胸液中甘油三酯含量＞100mg/100ml，胆固醇/甘油三酯比值＜1。
2 治疗与结果
本组9例患者中，7例患者保守治疗10-14天后乳糜液未减少，经剖胸行膈上低位胸导管结扎术，2例患者一周后胸腔闭式引流量减少，单纯行保守治疗治愈。剖胸的7例中经右胸切口4例，经左胸切口3例。9例均一次性治愈，全组患者随访3-12月无复发。
3 讨论
有胸部外伤史患者，在治疗血气胸，或者保守治疗后复查胸片时，若胸腔积液增加，或者出现大量胸腔积液，且胸液为乳白色，应高度怀疑为乳糜胸，由于慢性脓胸时其胸液也可为乳白色，故诊断有赖于实验室检查，主要依据胸液苏丹Ⅲ染色和胸液中甘油三酯含量和胆固醇/甘油三酯的比值，当胸液苏丹Ⅲ染色阳性和胸液中甘油三酯含量>100mg/100ml和胆固醇/甘油三酯<1时，应诊断为真性乳糜胸，当胸液苏丹Ⅲ染色阳性而胸液中甘油三酯含量<100mg/100ml和胆固醇/甘油三酯<1时，应考虑是否为其他疾病引起的假性乳糜胸[1]。对乳糜胸的治疗，孙衍庆等认为乳糜液引流量超过1000ml/d，应及早手术，500～1000ml/d，可保守治疗1周，若无效，也应在2周内手术[2]，非手术治疗的原则为:①减少乳糜液流量;②补充乳糜液丢失的营养物质，纠正和防治代谢紊乱；③吸除或引流胸液，促使肺复张，纠正呼吸循环障碍;④严密监护，密切观察病情发展[2]。胸导管经主动脉裂孔进入胸腔，起始部常位于T11～12之间，胸导管起源于胸糜池者为56%，无池者占44%，少人的胸导管起始部呈网状，若从右侧进胸，胸导管较易暴露和结扎，可于膈上低位结扎胸导管，即使未结扎瘘口，也能奏效。若显露困难时，也可在胸导管解剖部位将其连同周围组织一起缝扎。本组9例采用以上方法达到治愈目的，治疗乳糜胸的时机的选择各家说法不同，我们认为患者胸引流量不见减少，特别是对于一般情况差的患者不宜长期保守治疗，以免造成机体营养、代谢免疫功能的严重障，应果断采取手术治疗。本组7例经10—14d保守治疗无效，而果断行胸导管结扎术获得成功。术中直接在隔肌上低位胸导管双重结扎，而不盲目寻找痰口，节省手术时间，利于患者恢复。综上所述，我们认为外伤性乳糜胸的治疗应根据具体病人病情，采用个体化治疗。不能无限制的保守，至于保守治疗的时间长短，各家有不同的看法，有待于进一步讨探。手术治疗效果明显高于保守治疗:国外报道90%[3]，国内为76.6%[4]。
参考文献
[1] 高尚志，毛志福，程邦昌，等.自发性乳糜胸的诊断和外科治疗.中华胸心外科杂志，2000，16:302
[2] 孙衍庆.现代胸心外科学.北京:人民军医出版社，2000，536
[3] Grass A.Determinatnts ofrespiratory failur，Am RevResp Dis，1986，13:1091
[4] 张新，曾友明，周敏，等.乳糜胸的诊断和治疗探讨.上海医学，1995，18:31-32