(乡镇中心卫生院)职工手册修改(1) (乡镇中心卫生院)职工手册修改(1)目录第一章医院概况与医院文化...............................3第二章医院评审相关知识.....下面是小编为大家整理的(乡镇中心卫生院)职工手册修改(1) ,供大家参考。
(乡镇中心卫生院)职工手册修改(1)
目
录
第一章医院概况与医院文化...............................3第二章医院评审相关知识...................................一、医院评审基本概念.......................................二、医院管理相关内容......................................11三、如何应对评审检查......................................14第三章患者安全目标...........................................1第四章患者权益...................................................31第五章重要应急...................................................35一、消防安全与火灾应急处理...........................36二、停电应急处理...............................................3三、医用气体故障应急处理...............................3四、停水应急处理...............................................3五、信息系统故障应急处理...............................3六、其他应急处理...............................................41第六章各部门主要事项.....................................42“危急值”项目表............................................101病人个案追踪地图............................................103医疗组追踪地图.................................................104护理组追踪地图.................................................105管理组追踪地图.................................................106第
一
章
医院概况与医院文化
1、医院文化（全员知晓）
(1)医院精神：满腔热忱
精益求精
群策群力创一流
(2)医院宗旨：关爱生命
保障健康
(3)医院院训：厚德
精诚
求实
创新
(4)医
院愿景：建设优质温馨百姓放心医院
(5)医院目标：建成区域一流现代化卫生院
(6)功能任务：医疗
预防
保健
康复
教学
科研
2、医院基本信息：（全员知晓）
医院名称：
医院地址：
邮编：
电话：
传真：
3、医院发展简史：（全员知晓）
卫生院最初为，位于镇政府驻地，仅有医疗用房2间。
1995年8月，更名为xx镇卫生院，占地总面积2000余平方米，业务用房520平方米。
1998—2000年，新建门诊房200平方米，设内科、外科、妇科等临床科室。
2007年，省政府实施“1127”工程“，对乡镇卫生院进行改貌建设，我院共筹资120万元，建成建筑面积1390平方米的门诊综合楼一幢，2008年11月投入使用。
2011年6月，经县编制委员会批准，更名为xxx，设置床位20张。
2015--2016年新增服务科室“中医科”、建成200余平方“国医堂”并投入使用，我院积极响应中央号召，大力发展中医药服务。
4、医院目前概况：（全员知晓）
医院编制床位20张，建筑面积达1900平方，专业技术人员25人，其中中级专业技术人员10人。医院先后荣获“县级文明单位”、“全县医疗质量服务提升年活动先进单位”称号。
5、我院有无患者投诉的统一管理部门：（全员知晓）
有。行风建设办公室，地点位于办公楼三层东侧，电话：
6、我院五年发展规划的具体内容有哪些？
（详见五年发展规划
（2011-2015））
（全员知晓）
(1)主要内容：全面深化医院改革，全力增进医院发展，全面提升内涵建设、学科建设、人才建设、文化建设、管理建设，基础设施建设，打造品牌医院新形象。保持医院的适度规模：开放床位20张，卫生专业技术人员＞25人。
(2)总体任务
①实现“一个目标”：“建设高青县乡镇卫生院一级乙等医院”；
②突出“三个重点”：一是突出内涵质量，二是突出医院服务；三是打造特色中医科—国医堂。
③夯实“三项建设”：学科建设、人才建设、信息化建设；
第
二
章
医院评审相关知识
一、医院评审基本概念
1、医院评审的概念：
（全员知晓）
医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
2、医院评审的主题：
（全员知晓）
质量、安全、服务、管理、绩效。
3、医院评审的原则：
（全员知晓）
政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。
4、医院评审的方针：
（全员知晓）
以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
5、医院评审的方式：
（全员知晓）
医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。医院评审周期为3年。
6、医院评审的目的和意义：
（全员知晓）
⑴医院层面：加强内涵建设、提高医疗质量、提高管理水平。
⑵病人层面：保障医疗安全、保障病人权益、提供优质服务。
⑶职工层面：优化工作环境、搭建技术平台、提高人员素质。
7、医院评审的主要理念包括：
（全员知晓）
以病人为中心的理念、持续改进（PDCA）的理念、建立长效机制的理念。
8、医院评审的检查方法有哪些：
（全员知晓）
主要是追踪检查和集中检查。
9、什么是追踪方法学：
（医、护、技及行政人员知晓）
追踪方法学是一种体现以病人为中心的评价方法
,是评审专家追踪病人就医全过程，以病人和评审者的双重角度去发现主要医疗质量和医疗安全问题，以保证医院评价的客观、公平和公正，真实地反映医院的管理和服务水平，以及医疗质量的持续改进。它是国际医院评审（JCI）中最主要的评价方法。
10、追踪方法的分类：
（医、护、技及行政人员知晓）
追踪方法分个案追踪和系统追踪。
个案追踪是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪，如单病种质量控制的病人、复杂病人等。
系统追踪是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追
踪，如药物管理、医院感染、设备安全等。
11、追踪方法学的特点：
（医、护、技及行政人员知晓）
（1）评审者会花费更多的时间询问医疗服务直接提供或监护者
,仅花费少量时间检查医疗文件。
(2)评审者将利用超过
50-60%的时间跟踪选定的病人个案，评估不同部门职工为提供安全、高质量医疗服务的协作和交流情况。
(3)评审者会深入到一线查看员工是如何做出决策的，也会和患者直接交谈以更深入的了解他们的就医经历。
12、一般会追踪哪些病人：
（医、护、技及行政人员知晓）
(1)前五项疾病诊断病人
(2)病情比较复杂的病人
(3)当日手术或检查的病人
(4)当日或隔日出院的病人
(5)接受跨专业治疗的病人
(6)与感染预防控制及药物管理有关的病人
(7)需门诊追踪治疗的病人
13、一般会追踪哪些重点环节？
（医、护、技及行政人员知晓）
(1)住院病人病历
(2)病人护理过程
(3)工作人员在环境安全中的角色职责
(4)营养评估、疼痛评估、康复评估、病人健康教育等
(5)医疗仪器设备的维护是否由合格人员负责
(6)对工作人员访谈、对病人或家属访谈
(7)到急诊室访查
14、追踪检查地图见附件
二、医院管理有关内容
1、卫生部开展“医院管理年”活动的主题是什么？有哪四个关键词？
（全员知晓）
“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”。四个关键词是：“质量、安全、服务、费用。”2、卫生部开展的“医疗质量万里行”活动的主题是：
（全员知晓）
“持续改进质量，保障医疗安全”。
3、卫生部“平安医院”建设九点要求是：
（全员知晓）
⑴要切实加强医德、医风建设；
⑵要强化医务人员的执业管理；
⑶要严格执行医疗安全规章制度；
⑷要增进医患沟通；
⑸要规范投诉管理；
⑹要做好预约诊疗服务；
⑺要建立医疗纠纷应急处理机制预案；
⑻要建立医疗安全责任追究制度；
⑼要做好宣传工作。
4、卫生部开展的“三好一满意”活动的内容：
（全员知晓）
服务好、质量好、医德好、群众满意。
5、我院的院、科两级质量与安全管理组织分别是：
（全员知晓）
⑴院级质量管理组织：医院质量与安全管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会。
⑵科级质量管理组织：各科室设质量和安全管理小组。⑶每一位职工要了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目等。
6、我院常用的质量管理改进方法及常用的质量管理工具分别是：
（全员知晓）
(1)常用质量改进方法：PDCA，这是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。即计划
(Plan)—实施
(Do)—检查
(Check)—处理
(Action)。
(2)常用的质量管理工具有
:头脑风暴法、鱼骨图、排列图、检查表、趋势图、流程图、统计分析表、控制图等。
7、医务人员常用国家卫生法律法规及有关规范、办法：
（请对照本人岗位职责中应知法规要求重点学习相关法律法规。）（全员知晓）
⑴医院管理方面
《:医院评审暂行办法》、《医疗机构管理条例》、《医院投诉管理办法》、《医疗卫生服务单位信息公开管理办法
(试行)》、《医疗广告管理办法》、《中华人民共和国消防法》、《中华人民
共和国劳动法》、《中华人民共和国工会法》、《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国统计法》、《信息安全等级保护管理办法》、《无烟医疗卫生机构标准
(试行)》等。
⑵医政管理方面
:《医务人员医德规范及实施办法》、《中华人民共和国执业医师法》、中华人民共和国护士管理办法》、《医疗事故处理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定》、《电子病历基本规范》、《医疗技术临床应用管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《临床路径管理指导原则》、《卫生部第一批单病种质量控制指标》、《卫生部第二批单病种质量控制指标》等。
⑶药事管理方面
:《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《放射性药品管理办法》、《医疗机构麻醉药品第一类精神药品管理规定》、《卫生部关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《医院处方点评管理规范(试行)》等。
⑷院内感染方面：《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等。
⑸财务管理方面：《医院财务制度》、《医院会计制度》、《中华人民共和国会计法》、《中华人民共和国审计法》、《中华人民共和国预算法》、《中华人民共和国招标投标法》、《中华人民共和国政府采购法》。
⑹器械设备管理方面
:《大型医用设备配置与使用管理办法》、《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《医用氧舱安全管理规定》等。
三、如何应对评审检查
1、如何快速准备医院评审：
（全员知晓）
⑴认真学习本岗位医院评审标准内容。
⑵认真学习本岗位有关法律法规、规章制度、岗位职责、工作流程、诊疗指南、操作规范等内容，并落实到实际工作中。
⑶认真接受职能科室及本科室主任、护士长对以上内容落实情况的督导检查，总结反馈，并持续改进。
(4)认真参加医院各部门及本科室组织的学习培训活动。
(5)获取医院评审信息的渠道：
①淄博市《乡镇卫生院等级评审标准》已下发各科室。电子文稿可在院内邮箱下载。
②相关法律法规及医院的各项规章制度、岗位职责、应急预案、工作流程等见院内邮箱。
③请关注医院评审专栏上面的各类信息（如医院评审的各类培训课件）。
④对医院评审不明之处可随时询问医院一乙评审办公室工作人员或相关职能科室。
2、如何应对评审专家的访谈：
（全员知晓）
⑴做到谦虚自信、热情礼貌、认真严谨。
⑵只回答被问到的问题，并说你所知道的。如果不是100%确定时，不要提供额外的信息，因为评审专家会以此为线索追踪询问更多问题。
⑶回答问题前谨慎思考，如果不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如果不知道答案，不要直接回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。
⑷回答问题时可以参照政策，尽可能举出制度或流程以支持自己的答案。
⑸回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。
⑹必要时，可以利用院内网、科室文件夹、自己的笔记等方式来帮忙回答问题，不一定要记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
⑺在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调自己个人的不同意见。
⑻科主任或护士长在非必要时不可抢先回答问题，应引导职工向
正确的方向回答问题，这样有机会使职工有正确的回答，检查者想看到的是职工怎样执行，制度有无层层落实。
⑼要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进工作的，要将他们的意见或建议用在改进上。对专家的意见和建议要表示感谢：“谢谢您的指导，我们会持续改进我们的工作”。
3、如何应对评审专家的文件审查：
（全员知晓）
⑴科室内的备查资料要放在全科室人员均可取用的位置。
⑵全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。
⑶检查时要快速、准确地向评审专家提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。
⑷在文件审查时会有很多申辩的机会，当评审专家遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当专家有不同意见时，不要过份强调理由，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表示感谢。
4、迎检准备中对全院职工的要求：
（全员知晓）
⑴牢记本人岗位职责。
⑵牢记本人岗位相关制度。
⑶熟悉本岗位医院评审标准内容。
⑷熟悉本岗位有关法律法规。
⑸知晓医院评审检查本岗位的主要内容和要求。
⑹评审时参加值班者（含院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。
⑺接受对、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。
⑻仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时到岗。
⑼正确掌握灭火器的使用方法。
⑽正确掌握心肺复苏技术。
⑾正确掌握六步洗手法，并保证洗手指征在实际工作中的落实。
5、检查其他重要事项：
（医、护人员知晓）
(1)规范执行三级查房程序。（详见规章制度汇编《三级医师查房制度》）
(2)规范执行交接班：
①医务人员着装整洁，站立端正。
②交班口齿清楚，声音响亮，思路清晰，重点病人重点交班。
③医师对重点病人补充交班内容。
第
三
章
患者安全目标
患者安全目标是
WHO“世界患者安全联盟”倡议提出的，旨在推动保障患者安全的各项工作，这是中国医院协会“全国百姓放心示范医院”动态管理第二周期的重点内容，也是
2008年卫生部“医院管理年活动”的主要内容。在医院推广患者安全目标对确保医疗安全、防范医疗风险、减少和化解医患纠纷，促进医患和谐具有良好效果。请牢记并认真落实患者安全目标的十项内容及要求。
目标一：确立查对制度，识别患者身份
（全员知晓）
1、严格执行查对制度、正确识别患者身份：
(1)患者身份确认必须至少使用两种身份标识：
住院病人需同时使用姓名、床号两种方式确认。
门急诊病人使用姓名、一卡通号核对患者身份。
医技科室核对患者身份和检查/治疗项目，保证检查正确的病人和正确的部位。
(2)核对时让患者或家属陈述患者姓名，不要说“你叫xx，对吗
?”。禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。
(3)我院对所有住院患者使用“腕带”标识，在介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份。
(4)我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。
(5)有疑问时及时澄清。
2、完善关键流程的患者识别措施：
(1)患者转科交接时严格执行身份识别制度，尤其是急诊、病房、手术室、重症医学科、产房、新生儿室之间的转接，由医护人员护送，认真交接病历等资料，并填写交接记录。
⑵对重点患者，如产妇、新生儿、手术、重症医学科、急诊、儿童、意识不清、语言交流障碍等无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
⑶对无法进行患者身份确认的无名患者，须有
2人共同核对患者身份。
目标二：确立在特殊情况下
医务人员之间有效沟通的程序、步骤
（医、护、技及相关行政管理人员知晓）
1、医师开具医嘱要求：
(1)医嘱一般在上班后
2小时内开出。
(2)新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在
30分钟内开出。
(3)开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间，精确到分。
(4)医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。
2、护士执行医嘱要求：
(1)护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对。
(2)对明显违反诊疗常规的错误或遗漏医嘱，护士有责任及时通知医生更改。
(3)护士对模糊不清、有疑问医嘱，暂不执行，与下达医嘱的医生核实澄清后方可执行。
(4)无医师医嘱时，护士一般不得给病人进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规
范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。
(5)临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，同时向护士交代清楚。特殊情况（如无血、无药等）须在病程记录中说明。
3、紧急情况下口头医嘱处理流程：
(1)口头医嘱只在抢救、手术等紧急情况下执行。
(2)医生下达口头医嘱，护士即刻复诵医嘱内容，得到医生确认后执行。
⑶保留用过的空安瓿，须经两人核对记录后方可弃去。
⑷抢救结束即刻据实补记医嘱。
4、模糊不清、有疑义医嘱的澄清流程：
对有疑义或模糊医嘱，与开具医嘱者联系或请示上级医师确认，证实无误后，方可执行，必要时重新书写规范医嘱。
目标三：确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
（医、护及相关行政管理人员知晓）
1、择期手术患者下达手术医嘱前应完成哪些事项？
完成各项术前检查、病情和风险评估、履行知情同意手续。
2、严格执行手术标示规定：
(1)涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术，如
:左右侧脑、眼、耳、鼻腔、胸壁和肺、左右肢体
(包括指、趾、关节等)、肾、附件、脊柱等，必须对手术侧或部位做规范统一的标记。手术部位标记执行率100%。
(2)手术医生进行术前谈话的同时，邀请患者或家属共同确认、核对手术部位。并用统一规定的记号笔，在患者手术部位用“○”进行标示。
(3)手术室工作人员接患者时，查看手术部位若无标示，有权拒绝将患者接到手术室直至医师做好手术标示。
(4)麻醉医生麻醉前，查看手术部位若无标示，将有权拒绝为患者进行麻醉直至医生标示清楚。
(5)若患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。
3、严格执行手术安全核查：
(1)手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。
(2)住院手术患者均配戴“腕带”以便核查。
(3)实施手术安全核查的流程：
麻醉实施前：由麻醉医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对记录。
手术开始前：由手术医师宣布“暂停”并主持，三方共同核查并记录。
患者离开手术室前：由手术护士主持，三方共同核查记录。
(4)经三方核查人确认，手术结束后分别签名。
(5)手术安全核查必须严格按照步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
(6)术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
(7)住院患者《手术安全核查表》归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
(8)手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
(9)医院医务科、护理部等医疗质量管理部门根据各自职责，认真履行《手术安全核查制度》实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
目标四：执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
(详细内容见第六章医院感染管理科主要事项)
目标五：规范特殊药物管理，提高用药安全
（医、护、技、药及
相关行政管理人员）
1、病区内麻醉精神药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。
2、放射性药品有防护装置。
3、病区内高浓度电解质专门区域储存，与其他药物分开，存放处以“高危药品”专用标识提醒。
4、病区内对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。
5、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
6、护士规范发药，确保服药到口。
7、发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其它的液体和输液器。
8、发现严重、群体不良事件应及时报告并记录。
9、临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。
10、开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
目标六：临床“危急值”管理
（医、护、技及相关行政管理人员）
1、“危急值”概念：
“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
2、“危急值”报告流程
:出现“危急值”时，检查人员应及时复核一次，如两次结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，立即将结果电话告知临床科室，并按照“危急值”报告登记本做好详细登记工作，报告时间精
确到分钟，并与临床接收时间相符。
放射科、心电图室、超声科等医技科室遇到类似“危急值”现象时，应及时通知患者所就诊的门诊医师或临床科室，共同协作，采取合理的抢救措施。
3、“危急值”接获流程：
(1)临床科室：
①医生或护士接到“危急值”报告后，应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
②医生接获危急值报告后及时追踪、处置，并详细书写病程记录。记录时间具体到分钟，并与检查科室报告时间相符。
③如危急值与临床情况不符，重新留标本进行复查。
(2)门、急诊：
门、急诊医师应采取合理的抢救措施，并将治疗措施记录在门、急诊病历中，接收“危急值”报告人员做好登记。
4、“危急值”项目
见附件
2：“危急值”项目表
目标七：防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
（全员知晓）
1、新入院病人、手术病人常规评估，评估评分≥4分者为跌倒
/坠床高危病人，需每周评估一次。
2、对高危病人及家属，特别是对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒
/坠床危险。并建立高危告知单。
3、床尾挂“防跌倒”或“防坠床”标识，并做好交接班。
4、采取适当措施防止跌倒
/坠床等意外，如使用床栏、地面防滑标识、手杖、安全保护带、防滑鞋等。
5、发生跌倒
/坠床的处置：
(1)立即妥善安置跌倒
/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。并结合患者受伤情况，给予不同处理。
(2)医生及时评估病人，必要时开具相关医嘱并记入病历。
(3)向病人及家属做好解释、安慰，如实记录并逐级汇报。
(4)非住院病人发生跌倒
/坠床时，由当班医务人员及时上报主管部门。
目标八：防范与减少患者压疮
（医、护及相关行政管理人员）
1、压疮的风险评估：
责任护士对所有新入院（转入）、手术病人的皮肤情况进行常规评估。
2、高危压疮患者管理要点：
⑴落实预防措施，每班评估。
⑵24小时内报护士长或责任组长，并做好督促和指导，必要时报告护理部督导办。
⑶做好病人及家属的宣教，取得病人配合。
⑷转归要记录。
⑸监控记录单科内保存一年。
3、压疮患者及难免压疮的管理：
⑴及时上报责任组长、护士长，24小时内上报护理部。
⑵医护人员落实压疮诊疗和护理规范，监控压疮进展情况，每班评估。
⑶责任组长、护士长及时督查，每周复评记录
1次。
⑷每月定期上报《压疮及压疮高危病人预警、转归记录》至护理部督导办。
目标九：妥善处理医疗安全（不良）事件
（全员知晓）
1、医疗安全（不良）事件概念：
是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的事件。
2、报告医疗安全（不良）事件的目的：
查找事件规律、总结共享经验教训、更好防范和有效避免医疗缺陷。
3、医疗安全（不良）事件上报流程：
发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向科室负责人报告，填写《医疗安全（不良）事件报告表》，科室负责人应及时向医务部、护理部等相关部门报告。Ⅰ、Ⅱ级事件
24小时内上报。Ⅲ、Ⅳ级事件
5个工作日内上报。
4、医疗安全不良事件上报具有自愿性、保密性、非处罚性特点。医务科、护理部等部门定期分析收集不良事件，对积极报告不良事件的科室和个人给予奖励。（详见医院规章制度汇编《医疗安全（不良）事件报告制度》）
目标十：鼓励患者参与医疗安全
（医、护、技及相关行政管理人员知晓）
1、实际工作中，如何鼓励患者参与医疗安全？
⑴医生主动与患者及家属建立伙伴合作关系。
⑵引导患者在就诊时提供真实病情和真实信息，并告知其对保障诊疗服务质量与安全的重要性。
⑶为患者和家属提供相关的疾病和健康知识的教育，协助患方对诊疗方案加深理解并做好选择。
⑷主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并邀请患者参与手术部位的确认。
⑸需要使用设备或耗材的，为患者提供设备和材料的相关信息。让患者确认设备、耗材的费用及其对患者病情的适应性及必要性。
⑹药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，并邀请患者参与用药时的查对。
⑺护士在进行护理和心理服务时，应告知患者护理操作的目的、步骤以及如何配合，并讲明配合治疗的重要性。
⑻对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒事件
的发生。
⑼定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动。
⑽向患者公开我院接待投诉的主管部门、投诉方式及途径。（办公楼三楼东侧，行风建设办公室，电话：0533-）
第
四
章
维护患者权益
1、患者有哪些权利？
（全员知晓）
⑴获得基本医疗保健的权利。
⑵人格尊重权。
⑶知情权。
⑷选择决定权。
⑸隐私权。
⑹申诉权。
2、患者有哪些义务？
（全员知晓）
⑴如实陈述病情的义务。
⑵遵守医嘱的义务。⑶支付医疗费用及其他服务费用的义务。
⑷尊重医务人员及其他患者的义务。
⑸遵守医院规章制度的义务。
⑹不影响他人治疗、不将疾病传染给他人的义务。
⑺协助医院进行随访的义务。
3、医务人员应如何尊重和维护患者权利？
（全员知晓）
⑴尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
⑵在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容
应有记录，并取得其书面同意。
⑶对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。
⑷医务人员熟悉相关制度，了解并尊重不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。
⑸医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经患者本人同意不得向他人泄露患者情况。
4、医务人员如何保护患者隐私？
（全员知晓）
⑴为患者保守秘密，不披露、宣扬患者个人隐私。
⑵保管好涉及患者隐私的病历资料。
⑶不和不相关的人讨论患者的病情和治疗。
⑷体格检查时注意保护患者的隐私部位，减少或避免患者隐私部位的暴露。必要时留人陪同检查。
5、医务人员在医疗过程中有义务告知患者的主要内容有哪些？
（全员知晓）
⑴医院的基本情况、主要医务人员的职称、学术专长等。
⑵疾病诊断、可能的病因、病情程度及发展情况、需要采取何种治疗措施及相应的后果等；
⑶诊疗措施、诊疗方法的准确性、有无副作用，检查结果对诊断的必要性、作用等。
⑷手术目的、方法、预期效果以及术中可能发生的意外及术后并发症等。
⑸预计可能对患者造成较大经济负担的收费项目。
⑹出现医疗纠纷的解决程序。
第
五
章
重要应急处理
（一）消防安全与火灾事故应急处理
（全员知晓）
1、消防安全：
（1）医院内严禁吸烟。
（2）物品放置规范，严禁堵塞疏通通道。
（3）每一位员工必须掌握：所在工作区域内灭火器的位置及使用方法、报警铃位置、疏散路线及逃生出口位置。
2、消防原则：重预防、早发现、早报警、早扑救；及时疏散人员，保全生命，抢救财物；各方合作，迅速扑灭火灾。
3、现场人员应对火灾四步骤（RACE国际通用灭火程序）：
（1）、救
援（Rescue）：
在确保自身安全的情况下，帮助受困人员脱离火灾现场。
2、报
警（Alarm）：
发现火情，立即电话或手动报警按钮报警，迅速向医院消控中心（电话xx）报警；报警时讲清楼层/部门、起火部位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名。报警完毕，准备灭火器材灭火。
3、限
制（Confine）：
关闭电源，关闭氧气，关闭着火房间的门窗，关闭防火门，防止火势蔓延。
4、灭火或疏散（Ext
ingui
sh
or
evacuate）：
①火势不大，用灭火器灭火，无法控制火势，尽快撤离。
②做好解释沟通，有序组织着火区域人员撤离。
③选择最近的逃生出口。
④疏散时用湿毛巾捂严口鼻，身体尽量贴近地面，沿疏散指示标志方向逃生。
⑤楼道内烟雾过浓，无法冲出时，选择最佳避难房间，关紧迎火面门窗，打开背火面门窗，并向迎火面门窗泼水，等待救援。
⑥严禁使用电梯。
（二）停电应急处理
（全员知晓）
1、突发停电时，立即向配电室和维修服务办公室报告停电故障。
24小时维修值班电话：，应急联系人。24小时配电值班电话：，应急联系人。夜间、节假日同时报告院总值班，电话：
2、启动科室应急照明（应急灯、手电筒）。
3、医务人员巡视患者情况，做好患者及家属的解释工作，并告知减少走动，以免发生意外。
4、后勤组织维修人员尽快组织抢修。
5、检查各仪器并关机，联系设备管理科协助仪器调度、维护。
6、视停电状况，保卫科负责人员的撤离、疏导，维持停电区域现场秩序。
（三）
医用气体故障应急处理
（全员知晓）
1、发现氧气异常，立即通知总务科，夜间、节假日同时通知医院总值班。
2、保证患者供氧，向患者或家属做好解释及安抚工作。
3、总务科提供足量备用氧气并及时排除故障，总务科联系人，电话：
4、密切观察用氧患者病情并做好记录。
5、总务科负责提供足量备用氧气并及时排除故障。
（四）停水应急处理
（全员知晓）
1、立即通知维修服务办公室，电话：,应急联系人联系人，电话：。夜间、节假日同时报告院总值班，电话：
2、后勤维修负责及时维修、排除故障。
3、优先保障医疗工作用水。
4、护理人员做好停水应急工作，保证病人的日常用水。
5、医务人员加强患者病情观察，做好患者病情记录，及时汇报主管或行政总值班。
6、总务科与上级主管单位或饮用水供应商联系，保证人员用水和饮水。
（五）信息网络故障应急处理
（全员知晓）
1、立即与总务科或医院总值班联系，电话：
2、网络故障30分钟内能恢复正常时，由信息管理员负责协调全院各部门的应答。
3、网络故障30分钟内能不能排出时及时向分管院长、应急办、院总值班汇报，请求支持，启动预案。
4．各部门应急处理（详见应急处理）
（1）网络故障30分钟以上，门诊诊室、急诊诊室、门诊药房、住院登记转入手工操作，各窗口科室及医技科室，使用应急服务。
（2）网络故障6小时以上，住院护士站、各医技科室转入手工操作。
（3）网络故障24小时以上，全院转入手工操作。
5、信息科负责安排专人抢修，尽快使系统恢复正常。
6、各部门及职工及时向病人做好解释告知，耐心做好病人工作，不得推诿病人，激化矛盾。
7、故障排除，信息科主任应立即报告分管院长，并通知各部门停止“应急”。各部门应急结束后进行盘点，核对账务，补录医嘱等，有问题及时联系总务科。
（六）其它应急处理
见应急预案。
第
六
章
各部门主要事项
1、医院会议制度：
（全员知晓）
(1)医院职工大会：由院办组织，院长主持，全院职工参加，通报财务、公开情况，学习上级领导部门的文件精神等，每月一次，一般在每月的5日下午，特殊情况由院办另行通知。
(2)科务会:科主任主持，全科人员参加。一般每月月末或根据工作需要召开。
(3)住院患者座谈会:由病区护士长或指定专人召开，患者及家属
代表参加。医院每季度一次，听取并征求住院患者及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。
(4)医、护、技联席会议：由分管院领导主持，相关职能科室与医疗、医技科室参加，对诊疗服务流程中存在的缺陷总结分析，研究解决需多部门协调配合完成的事项，提出整改与协调的意见与措施。
（5）党政联席会议：由院长主持，院办公室负责召集，医院党政领导参加，讨论研究“三重一大”事项（重大事项决策、重大项目投资、重要任免和大额度资金的使用）。
2、院总值班制度：
（院总值班人员知晓）
⑴总值班负责处理非办公时间的医务、行政、后勤和临时事宜。
⑵值班人员：院级领导听班、职能部门负责人及有关人员参加。
⑶值班人员要坚守岗位，保证值班手机工作状态完好，接到电话后
10分钟内到现场解决问题。
⑷值班人员严格落实请示上报制度。
⑸不得擅自交待无关人员顶替值班，因特殊情况换班时，需提前告知院办公室。
⑹值班人员认真交接班，做好值班记录。
3、档案管理规定：
（全员知晓）
(1)凡是记载和反映主要职能活动，具有查考、凭证价值的各种类型、各种载体的文件材料或实物，均须归档。
(2)我院院办公室下设综合档案室统一保管行政档案。
(3)严格执行保密文件、资料、档案的查、借阅审批手续，并只限于在档案室内阅读，不得私自抄录、复印或拍照。
4、院办公室负责为职工开具各类介绍信、证明信，特殊需要应经院领导批准。
（全员知晓）
5、公务接待规定：
（行政人员知晓）
公务接待遵循勤俭节约原则、对等对应原则及事前审批原则，由院办公室统一协调和安排。一般安排在职工餐厅，如因特殊情况需在院外安排接待的，由院办公室主任联系安排。
6、车辆规定：
（管理人员知晓）
医院重大活动、公务接待用车由院办公室统一安排。所有车辆外出必须经院长或办公室主任同意。车辆出县须请示办公室主任，原则不安排长途车，特殊情况须请示医院主要领导。
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