2023年个人工伤申请书[5篇]

下面是小编为大家整理的2023年个人工伤申请书[5篇],供大家参考。

　个人工伤申请书[5 篇]

　（一）职工个人的工伤认定申请书;

　（二）受伤害职工的有效身份证明;

　个人工伤认定申请书格式

　（三）劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事

　申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住××× 实劳动关系）的有效证明材料;

　市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。

　（四）用人单位事故调查报告书（个人申报的不必提供）;

　被申请人：××公司，地址：×××××××。

　（五）两人以上的证人证言;

　法定代表人：×××职务：

　（六）医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，

　请求事项。请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为工伤。

　属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。

　事实与理由：

　属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料：

　申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同（建

　1.用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者

　立劳动关系），在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 工商行政管理部门出具的查询证明;

　地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受

　2.工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时

　伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月， 间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事

　花费医药费××元。

　故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书;

　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部

　3.因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交机关证明、人民法

　门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　院的判决书或者其他有效证明;

　此致

　4.因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交机关证明或其他

　××县（市）劳动和社会保障局

　有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告

　附：相关证据材料

　死亡的结论;

　申请人（签字）：××

　5.由于机动车事故引起的伤亡事故，提交交通管理部门的交通事故

　申请日期：××××年××月××日

　认定书或相关处理证明;

　个人如何申请工伤认定

　6.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢

　申请工伤认定提交以下材料：

　救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明;7.属于抢险救灾等维

　护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，按照法律、法规规定，提交 事发地县级以上有关部门出具的有效证明;

　8.属于因战、因公负伤致残的转业、复员人，旧伤复发的，提交民 政部门颁发的《革命伤残人证》以及劳动能力鉴定会对旧伤复发的确认 证明;

　9.直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲 属关系证明;

　10.工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交工会介绍信， 办理人身份证明。

　申请人提交材料不完整的，劳动保障行政部门应当在收到工伤认定 申请后当场或者在 15 个工作日内出具《工伤认定申请补正材料告知书》， 一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。

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