违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组7篇违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组 某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案 实施方案是指对某项工作，从目标要求、工作内容、方式方法及工作步骤等做出全面、具体而又下面是小编为大家整理的违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组7篇,供大家参考。
篇一：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案实施方案是指对某项工作，从目标要求、工作内容、方式方法及工作步骤等做出全面、具体而又明确安排的方案类文书，是应用写作的一种文体。实施方案其中最常要用到是工程实施方案。以下是本站分享的某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案，希望能帮助到大家!
某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案
为进一步提升医疗保障基金使用效能，加强定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构自律建设，发挥其自我标准、自我约束作用，切实保障医疗保障基金平安，按照省医保局有关工作部署，根据《关于印发〈全市医保基金使用问题自查自纠专项行动方案〉的通知》〔济医保字〔2022〕21号〕要求，经研究决定，在全区范围内开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，现制定专项行动方案如下：
一、目标任务
深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会及中央全面深化改革委员会第十二次会议、十九届中央纪委四次全会精神，按照全国医疗保障工作会议和全省重点工作攻坚年发动大会部署要求，通过组织定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构〔以下简称三类机构〕开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，标准三类机构的医疗行为、经办效劳行为和履约行为，切实维护医疗保障基金平安。
二、自查内容
自查自纠专项行动由区医保局组织辖区内三类机构分别进行。
〔一〕定点医药机构。组织定点医药机构对执行医保政策、
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履行医保效劳协议、疫情防控期间医保基金合法合规合理使用等情况进行自查。具体包括：挂床住院、串换工程、重复收费、多计虚计费用、超标准收费、超诊疗范围收费、医用耗材超比例加价、进销存数量不符、医嘱与收费明细不相符、超适应症范围用药、超总额支出销账、拖欠药耗货款等。定点零售药店具体包括：聚敛盗刷医保卡、串换药品、为非定点医药机构提供刷卡记账效劳、诱导参保人员购置化装品、生活用品等。
〔二〕医保经办机构组织医保经办机构对医保基金内控管理、结算系统参数设置、总额控制指标确定、医疗费用结算、智能监控审核、基金稽查审核等工作执行情况进行自查。涉及与相关部门经办业务、基金账务和信息系统移交等职责界限的，要通过开展内部审计，摸清工作底数，列明移交清单，明确责任边界。
〔三〕第三方承办机构。组织第三方承办机构依照医保承办合同，对提供的医保承办效劳进行全面自查。一是承办大病保险等业务的商业保险公司，主要对医药费用审核、支付结算、资金平安、信息系统建设、效劳效率等情况进行自查。二是承办智能监控、信用评价等系统建设业务的信息技术公司，主要对硬件配置、系统搭建、规那么完善、运营维护、开发进度等进行自查。三是承办大病保险等考核评价的会计师事务所等机构，主要对人员配备、业务能力、保密平安及考核评价的科学性、准确性、合理性等情况进行自查。
三、自查方式
自查自纠专项行动按照全面排查、数据筛查、重点检查三种方式进行。三类机构对自查发现的问题要剖析原因，提出整改措施，该建章立制的要建章立制；该进行内部教育培训的要教育培训；该退回医保基金的要退回医保基金。
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〔一〕全面排查。三类机构要分别对照自查内容，对本机构医疗行为、经办效劳行为和履约行为进行全面梳理，逐一排查，发现一处，整改一处，不留死角。
〔二〕数据筛查。利用大数据筛查、智能监控、绩效评价等信息系统工具，对有关费用数据、参数设置、款项支〔拨〕付等进行数据筛查，精准发现疑点问题，提高自查工作精准性。
〔三〕重点自查。按照机构各自工作实际，重点对日常工作中暴露的短板和弱项，进行重点自查。定点医疗机构重点对医药效劳价格执行情况、药款还款情况、超总额支出销帐情况进行自查；医保经办机构重点对账务制度、医保待遇、费用结算等落实情况进行自查，第三方承办机构重点对系统规那么精准性、医保费用合规性、运营管理程序和财务管理标准性以及销售管理合法性等进行自查。
四、实施步骤
自查自纠专项行动自2022年4月17日开始至6月30日结束，具体分为三个阶段：
〔一〕部署阶段区医保局制订自查自纠方案，明确自查自纠目标任务、自查内容、自查方式、时间安排、实施步骤和工作要求。发动统筹地区内三类机构开展自查自纠。
〔二〕实施阶段组织三类机构按照全市工作方案和XX区实施方案，迅速开展自查自纠。定点医药机构于5月15日前将阶段性报告报至区医保局医疗稽查科。进行对重视程度不高、推进力度不够、自查效果欠佳的机构，要采取约谈、通报等方式，催促其迅速整改.对拒绝、敷衍以及效果不明显的，自查自纠专项行动结束后，要作为重点检查对象。
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〔三〕总结阶段6月23日前三类机构对自查自纠开展情况〔包括自查出来的问题、退回的医保基金情况、整改的措施等〕进行总结，定点医药机构报至区医保局医疗稽查科，医保经办机构和第三方承办机构报至区医保局办公室。6月26日前区医保局办公室汇总XX区自查自纠工作情况，并报市医保局。
五、工作要求
〔一〕加强组织领导。此次自查自纠专项行动是树立医保局权威，维护医保基金平安，提高医保基金使用效能的一项重要工作安排区医保局成立自查自纠工作推进专班〔附件1〕。推进专班要对有关机构自查自纠方案制定、活动步骤、推进进度、工作成果等进行督导，适时解决工作中的问题，切实提高自查自纠工作效果。
〔二〕鼓励自查整改。对主动发现问题、及时整改、退〔追〕回资金、尚未造成重大损失的机构，可以从轻、减轻或免予处分。自查后经组织抽查检查，仍存在重大违法违规违约行为的，要依法依规依约从重处理。
〔三〕强化能力培训。区医保局要对三类机构开展医疗保障基金监管政策法规、效劳协议和效劳合同等业务培训，提高相关机构自查自纠能力和水平，引导其有针对性地对重点方面和重点行为进行自查，切实标准自身医疗效劳行为。培训活动要严格疫情防控措施。
〔四〕总结经验做法。区医保局要及时总结自查自纠工作中的好经验、好做法，梳理工作中存在的问题，并提出意见建议，及时报市局。
某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案近日，山东省东营市垦利区医保局组织开展医保基金使用问题自查自纠专
项行动，全力维护医保基金平安，管好群众救命钱。
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明确范围，完善机制。此次专项行动开展的范围为全区医保经办机构、第三方承办机构和定点医药机构。垦利区医保局制定出台了《关于垦利区开展医保基金使用问题自查自纠专项行动的通知》及《垦利区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案》，明确专项行动活动步骤、推进进度、培训方案和工作要求，确保此次自查自纠专项行动取得实效。
瞄准问题，敢于亮剑。专项行动直接瞄准挂床住院、分解住院、出院带药超量、串换工程、医用耗材超比例加价、提供的票据、费用清单处方、医嘱、检查结果、诊断及病程记录不吻合、盗刷医保卡、串换药品、诱导参保人员购置化装品、生活用品等问题，引导三类机构要分别对照自查内容，对本机构医疗行为、经办效劳行为和履约行为，直面问题不回避，敢于自查揭短，勇于自纠亮丑，进行全面梳理，逐一排查，发现一处，整改一处，不留死角。
开展培训，提高能力。邀请市医保局和山大地纬公司3位专家为全区220家协议管理医药机构负责人、医保负责人及临床医生、护士长相关医务人员约200多人进行了专题培训。对医保系统常用操作、医保政策、基金监管三个方面进行详细讲解。此外，将全区划分为东、中、西三个区域开展医保基金监管政策法规、效劳协议内容等相关知识培训。进一步提高各机构的经办能力和对医保政策的理解。
通过为期40天的自查自纠专项行动，辖区内协议管理医药机构主动提交违规违约行为5条，退回医保基金28.11万元。
某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案东营市各定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构，东营市广阔参
保人：为进一步提升医疗保障基金使用效能，加强定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构自律建设，发挥其自我标准、自我约束作用，切实保障医疗保障基金平安，经研究决定，在东营市范围内开展医保基金使用问题自查自纠专项行动。
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现将有关事项公告如下：
一、自查内容自查自纠专项行动由市、县两级医保部门组织三类机构分别进行。
〔一〕定点医药机构。组织定点医药机构对执行医保政策、履行医保效劳协议、疫情防控期间医保基金合法合规合理使用等情况进行自查。定点医疗机构具体包括：挂床住院、串换工程、重复收费、多计虚计费用、超标准收费、超诊疗范围收费、医用耗材超比例加价、进销存数量不符、医嘱与收费明细不相符、超适应症范围用药、超总额支出销账、拖欠药耗货款等。定点零售药店具体包括：聚敛盗刷医保卡、串换药品、为非定点医药机构提供刷卡记账效劳、诱导参保人员购置化装品、生活用品等。
〔二〕医保经办机构。组织医保经办机构对医保基金内控管理、结算系统参数设置、总额控制指标确定、医疗费用结算、智能监控审核、基金稽查审核等工作执行情况进行自查。涉及与相关部门经办业务、基金账务和信息系统移交等职责界限的，要通过开展内部审计，摸清工作底数，列明移交清单，明确责任边界。
〔三〕第三方承办机构。组织第三方承办机构依照医保承办合同，对提供的医保承办效劳进行全面自查。承办大病保险等业务的商业保险公司，主要对医药费用审核、支付结算、资金平安、信息系统建设、效劳效率等情况进行自查。承办智能监控等系统建设业务的信息技术公司，主要对硬件配置、系统搭建、规那么完善、运营维护、开发进度等进行自查。
二、自查方式自查自纠专项行动按照全面排查、数据筛查、重点检查三种方式进行。三类机构对自查发现的问题要剖析原因，提出整改措施，该建章立制
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的要建章立制；该进行内部教育培训的要教育培训；该退回医保基金的要退回医保基金。
〔一〕全面排查。三类机构要分别对照自查内容，对本机构医疗行为、经办效劳行为和履约行为进行全面梳理，逐一排查，发现一处，整改一处，不留死角。
〔二〕数据筛查。利用大数据筛查、智能监控、绩效评价等信息系统工具，对有关费用数据、参数设置、款项支〔拨〕付等进行数据筛查，精准发现疑点问题，提高自查工作精准性。
〔三〕重点自查。按照机构各自工作实际，重点对日常工作中暴露的短板和弱项，进行重点自查。定点医疗机构重点对医药效劳价格执行情况、药款还款情况、超总额支出销账情况进行自查；医保经办机构重点对账务制度、医保待遇、费用结算等落实情况进行自查；第三方承办机构重点对系统规那么精准性、医保费用合规性、运营管理程序和财务管理标准性以及销售管理合法性等进行自查。
三、有关要求
〔一〕加强组织领导。三类机构要高度重视此次自查自纠专项行动，自查自纠情况将与三类机构的监督检查、年度考核、医保基金支付结算等相关联。各级医保部门将对有关机构自查自纠方案制定、活动步骤、推进进度、工作成果等进行督导，适时解决工作中的问题，切实提高自查自纠工作效果。对重视程度不高、推进力度不够、自查效果欠佳的机构，要采取约谈、通报等方式，催促其迅速整改。对拒绝、敷衍以及效果不明显的，自查自纠专项行动结束后，要作为重点检查对象。
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〔二〕鼓励自查整改。对主动发现问题、及时整改、退〔追〕回资金、尚未造成重大损失的机构，可以从轻、减轻或免予处分。自查后经组织抽查检查，仍存在重大违法违规违约行为的，依法依规依约从重处理。
〔三〕把握工作节奏。6月24日前，三类机构对自查自纠开展情况〔包括自查出来的问题、退回的医保基金情况、整改的措施等〕进行总结，按照协议管理事权、隶属关系和委托关系，分别报市、县〔开发区〕医保部门。
〔四〕畅通举报渠道。欢送社会各界和广阔参保人，对三类机构的自查自纠情况进行监督，对发现的违法违规线索，请及时向市县医保部门举报。对经查实的线索问题，医保部门将依据《东营市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施方法》，给予符合条件的举报人不超过10万元的奖励。
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篇二：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
有关进一步加强医保基金使用和管理工作报告范文为加强对医疗机构和医疗保险工作的领导，我院成立了以院长某某某为组长，相关科室负责人为成员的工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保工作目标任务的落实。组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极落实。加强自律管理、自我管理。
一、强化机制管理，树立规范医疗行为意识
我院积极完善和健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量、护理、院感等安全管理方案，健全完善了各项医疗管理制度职责。定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
加强了医疗服务质量和医疗安全教育，使医务人员的安全意识不断提高。举办“医疗质量安全”等培训，对全员进行质量安全教育，加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。
二、严抓制度落实，规范一线临床医疗行为
1、严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，每周组织护士长及护理人员学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。每周组织护士学习相关业务知识，努力提高护理技能。
2、严格执行国家《医院感染管理办法》，认真组织医院医务人员学习各类传染病知识，积极参加疾控部门组织的业务培训，认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一做到先领先用，有效期内使用。一次性使
用用品用后，由专人集中回收，并及时与医疗废弃物公司签订协议，定期回收，禁止重复使用和回流市场。
3、加强药品管理，严禁使用假劣、过期、失效以及违禁药品，并对药品供应商资质手续严格把关。加强临床医务人员合理用药知识培训与教育，促进临床合理用药。定期对医务人员进行合理用药知识培训、考核，并将考核结果纳入医院绩效考核。抗菌药品使用严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》，使用率符合要求。
4、、加强基础业务再教育培训，规范合理使用各项辅助检查，科学管理，避免不必要重复检查、过度检查。根据患者病情实际需要开具检验检查项目，凡是通过费用较低的检验检查能够明确诊断的，不得诱导患者再行其他同类检查项目；非疾病诊治需要，不得重复实施检验检查。
三、加强自律管理，严格执行医保政策法规
为加强对医疗保障工作的领导，我院成立了以院长某某某为组长的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极落实。
严格按照我院与医保局签定的《城乡居民、城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务，并制定《某某某医院基本医疗保险基金管理制度及考核办法》，加强内部管理，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。
1、严格执行省基本医疗保险药品目录、诊疗、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
2、医护人员应“以病人为中心，以质量为核心”的，不断优化就医流程，掌握基本医疗保险报销相关政策、规定，尽到告知义务，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗服务。
3、参保病人就诊时，首诊医务人员应认真核对身份、信息，层层把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对于交通事故、打架斗殴、工伤、自杀等非医保基金支付范围的就医病人，管床医生要严格审查，并在病历上按规定如实记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
4、诊疗过程中，因病情需要须使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药和特殊材料等自费项目时，必须征得病人或家属同意并签字认可。
5、严格按《省基本医疗保险药品目》及《服务协议》有关备药率的要求，根据医院实际配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。
6、临床用药应与主要诊断和病历记载一致；不得在医嘱外开药，不得搭车开药和超限量开药；控制用药品种，尤其是疗效不确切、价格昂贵的辅助药。
7、严格执行物价收费标准，严禁随意增加项目、自立项目、分解项目、重复收费、乱收费，收费清单与医嘱、记录、处方等相符。不得将超指标内容分解收费名目或转嫁成自费项目；严禁将报销范围外的药品、诊疗项目窜改名目收费套取国家医保基金。
四、自查中存在的问题：
(一)部分医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对患者病情评估制度不健全，对手术治疗病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素。
(三)住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱记录不及时，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。
2、存在知情同意书告知、签字不及时、药品及一次性高低值耗材等自费项目向患者解释不够清楚。
(四)个别医务人员的医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。
(五)专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。
(六)科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题时有发生。
五、整改措施：
(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《病历书写规范》、《十八项核心制度》等规定，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。
3、进一步加强医院感染的监控。要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。
篇三：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
关于对医保、新农合、医疗救助基金专项治理工作方案为切实增强医疗保险基金、新农合基金、医疗救助基金的治理，健全和完善其治理的长效监管机制，增进医疗保障制度的健康进展，有效惩处医疗机构利用各类手腕套取骗取“三项”基金的行为，决定在全县范围内开展违规套取骗取“三项”基金的专项治理工作，现制定实施方案如下：
一、指导思想以保证“三项”基金平安为大体，保护人民群众的全然利益为基础，构建社会主义和谐社会为目的，以纠正和查处违规违纪问题，增强“三项”基金治理，健全监督机制为重点，切实解决当前部份医疗机构存在的违规套取骗取“三项”基金的行为，确保国家惠民政策真正惠及人民群众。二、治理范围和内容专项治理范围：县、乡各类医疗机构。专项治理内容：医疗机构在“三项”基金利用、报销结算中存在的各类套取骗取行为。重点对冒名顶替住院、挂床住院、伪造医疗文书、虚报费用、分解住院、串换诊疗项目或药品、达不到住院标准收治住院、不合理检查、不合理医治、以避免费体检或补助费用等名义吸引或诱导群众门诊或住院医治、医疗机构对科室下达经济任务指标的和其它违规
情形行为进行治理。三、组织领导及分工为增强“三项”基金专项治理工作的组织领导，县纪委、
监察局成立专项治理领导小组，各乡政府要成立相应的专项治理领导小组，坚持日常监督与自查自纠相结合，将专项治理工作落到实处。
四、步骤和方式专项治理违规套取骗取“三项”基金工作共分四个时期。第一时期：自查自纠时期9月18日-XX年10月18日）。全县所有医疗机构要依照专项治理方案要求，认真开展自查自纠工作，针对自查中发觉的问题和薄弱环节，制定整改方法，迅速予以纠正和改良，并将自查自纠报告上报县专项治理办公室。第二时期：督查整改时期。由县纪委、监察局、县社保中心、县卫生局、县民政局、县审计局组成联合督导组，对全县所有医疗机构开展专项治理工作情形进行督导检查，对督导检查中发觉的问题责令限期整改，对歹意采取各类手腕参与套取骗取“三项”基金的，给予党政纪处置，是医护人员的撤消其执业资格；对套取骗取“三项”基金数额较大的医疗机构移交纪检部门严肃处置。第三时期：总结时期。全县所有医疗机构要对专项治理工作进行认真总结，各乡人民政府、县直各相关单位要对专
项治理工作进行认真总结，并将总结报告专项治理办公室。第四时期：建章立制时期。依照这次专项治理活动中发
觉的问题，查找不足，总结体会，完善制度。同时成立常态化的联合监督检查机制，充分利用相关部门的信息联动优势，杜绝套取骗取“三项”基金违规行为的发生。也可将基金利用情形纳入第三方审计制度，周密监控经办和医疗机构基金利用情形。
五、责任追究在专项治理检查中，如发觉有关医疗机构及其工作人员存在违规套取骗取“三项”基金行为的，将视情节别离或单独作出处置。六、工作要求增强领导，周密组织。各乡、各部门要成立健全领导机制，周密组织，科学安排，彼此支持，相互配合，及时指导，和谐解决工作中碰到的矛盾和问题，保证专项治理工作顺利进行。认真检查，狠抓落实。各乡人民政府、县直各相关单位要认真分析造成套取骗取“三项”基金的缘故，查找薄弱环节，对所有医疗机构的重点部位、重点科室，要进行深切的、全面的查找，对发觉的问题要及时纠正，及时整改，避免走过场，确保专项治理工作真正取得实效。严肃纪律，严格追究。各乡人民政府、县直各相关单位
要落实责任制，按时保质完成专项治理检查任务。对应付差事、走过场，不认真履行职能的，对责任单位主管领导通报批评、诫勉谈话。对专项治理检查期间仍然发生套取骗取“三项”基金的，要依据党政纪规定，对相关责任人和要紧领导从重处置；被查出的违规资金，依照治理权限由相关单位予以惩罚；对情节严峻，涉嫌违法的，移交司法机关依法处置。
篇四：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
XXX院关于成立依法合规使用医保基金自查自纠工作领导小组的通知
按照XXX卫生健康委和XXX卫生健康委《关于基本医疗保险基金审计查出问题整改及开展自查自纠工作方案的通知》要求，为扎实落实自查整改工作，提升医院依法合规使用医保基金整体工作水平，经研究决定，成立XXX院依法合规使用医保基金自查自纠工作领导小组。现将有关事项通知如下：
一、主要职责针对审计署查出我区医保基金使用方面问题，梳理检查问题和风险，剖析问题原因，聚焦重点领域和关键环节全面开展自查自纠工作，研究提出改进措施，强化管理，规范行为，切实避免同类问题再次发生。二、组成人员组长：副组长：成员：三、其他事项（一）领导小组办公室设在运营管理部，承担领导小组日常工作。办公室主任由XXX兼任，办公室成员由XXXX组成。（二）领导小组实行工作会议制度，工作会议由组长或其委托的副组长、办公室主任召集，根据工作需要定期或不
定期召开，必要时邀请其他有关部门人员参加。（三）信息中心负责协助各科室提供全面准确的数据支
持，质量管理部负责将自查自纠情况纳入日常检查巡查和考核，监察科对落实整改不力的科室行使执纪问责。
篇五：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
屏边苗族自治县人民政府办公室关于印发屏边县社会保险基金专项治理工作实施方案的通知文章属性
•【制定机关】屏边苗族自治县人民政府•【公布日期】2008.11.10•【字号】屏政办发[2008]122号•【施行日期】2008.11.10•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】保险
正文
屏边苗族自治县人民政府办公室关于印发屏边县社会保险基金专项治理工作实施方案的通知
（屏政办发〔2008〕122号）
县属有关部门：现将《屏边县社会保险基金专项治理工作实施方案》印发你们，请结合实际，
认真贯彻落实。二○○八年十一月十日
屏边县社会保险基金专项治理工作实施方案为有计划、有步骤地组织实施好我县社会保险基金专项治理工作，根据红河州劳动和社会保障局、州财政局、州监察局等8部门《关于印发红河州社会保险基金专项治理工作实施方案的通知》（红劳社〔2008〕221号）精神，结合我县实际，制定本实施方案。一、指导思想和工作目标以党的十七大和十七届中央纪委二次全会精神为指导，以保证基金安全、维护群众根本利益，构建社会主义和谐社会为目的，以纠正、查处和预防违规违纪问
题，完善基金管理监督政策，规范管理，健全监督机制为重点，切实解决工作中突出问题，更好地维护基金安全，确保社会保障功能真正惠及人民群众。
通过专项治理，促进我县社会保险基金经办管理部门更好地履行职责，严格依法办事，进一步强化基金征缴，实现应收尽收；方便群众领取，防止欺诈骗保；规范内部管理，严禁挤占挪用；投资运营安全，实现保值增值；加强监督检查，做到监管有力。
二、组织领导和工作职责（一）组织领导按照州社会保险基金专项治理领导小组的统一部署及要求，成立屏边县社会保险基金专项治理工作领导小组（以下简称县领导小组）。组长：李申武（县政府办公室主任）副组长：周伟（县人事劳动和社会保障局局长）邹琲（县财政局副局长）陈云波（县人事劳动和社会保障局副局长）陈国飞（县地税局纪检组长）成员：黄殿荃（县监察局副局长）邱正惠（县卫生局副局长）陈开礼（县审计局副局长）黄兴佩（县人民政府纠风办副主任）代国忠（县人民银行副行长）杨天良（县财政局社保股股长）刘汉仙（县人事劳动和社会保障局基金监督股股长）张丽媛（县人事劳动和社会保障局医保中心主任）张照梅（县人事劳动和社会保障局社保中心主任）
蔡兴国（县人事劳动和社会保障局就业中心主任）郭迎春（县审计局农业与社会保障股股长）陶国文（县地税局征收科科长）杨晓佳（县人民银行信贷股股长）领导小组下设办公室在县人事劳动和社会保障局，由周伟同志兼任办公室主任，邹琲、陈云波同志兼任办公室副主任，负责处理日常事务。（二）工作职责1.县领导小组职责研究制定社会保险基金专项治理工作实施方案，组织协调领导小组成员单位开展专项治理，督促指导各部门工作，交流通报情况，总结推广经验，协调解决工作中遇到的问题，并向州领导小组报送专项治理工作总结。2.部门职责县人事劳动和社会保障局：一是负责治理缴费核定环节是否存在不依法核定社会保险缴费基数问题。社保经办机构有无违反政策规定少核、漏核社会保险缴费基数导致基金收入减少；是否存在政府及部门自行制定征缴优惠政策，造成社会保险费应收未收问题。二是负责治理基金支付使用环节。是否存在违反基金支付政策，扩大基金使用项目及范围，擅自提高支付标准违规支付使用基金；是否存在不按规定及时、足额支付社会保险待遇或管理失职，致使群众利益得不到保障；是否存在不按规定及时结算医疗保险费用，影响基金的使用效益；是否存在贪污、截留、挤占、挪用社会保险基金问题以及相关单位、个人有无采取欺诈手段套取、骗取社会保险基金问题。三是负责治理基金管理环节。是否存在违规开设社会保险基金支出户存款账户及违规存储基金；是否存在个人帐户不按规定记录和基金不按规定归集的问题；是否存在会计行为不规范、会计核算不标准问题；是否存在2007年以前检查、审计发现问题尚未纠正整改情况；是否存在历史遗留挤占挪用基金问题一直
得不到解决的情况；是否存在劳动保障事务代理机构等中介组织代征代缴社会保险费及截留挤占、贪污社会保险费和违规乱收服务费问题。
县地税局：一是负责治理是否存在不及时征收社会保险费问题；二是负责治理是否存在违规减征、缓征、免征社会保险费问题；三是负责治理是否存在征缴社会保险费收入未按规定及时划入财政专户管理问题；四是负责治理是否存在违规截留、隐瞒、转移社会保险费收入问题；五是负责治理是否存在2007年以前审计发现问题尚未纠正整改情况。
县财政局：一是负责治理是否存在应纳入财政专户管理、核算的社会保险缴费及各级财政对社会保险基金的补助资金未按规定入账及隐瞒、转移收入等问题；二是负责治理是否存在违规开设社会保险基金财政专户存款账户及违规存储结余基金问题；三是负责治理是否存在动用财政专户存款结余基金违规投资问题；四是负责治理是否存在不按规定划转资金问题；五是负责治理是否存在社会保险财政专户基金会计核算不规范、不标准问题；六是负责治理是否存在2007年以前检查、审计发现问题尚未纠正整改情况。
县人行：一是负责治理是否存在违反支付结算法律法规和相关制度，不按规定传递票据、划转资金问题；二是负责治理各商业银行是否存在不执行国家规定的社会保险基金利率政策，少计、漏计支付基金利息问题；三是负责治理承担受委托发放离退休费用及失业保险金的商业银行、邮局是否存在应支付款项不及时分配计入个人账户及截留、隐瞒、转移、贪污社会保险基金问题；四是负责治理是否存在2007年以前检查、审计发现问题尚未纠正整改情况。
县监察局、县政府纠风办：配合县人事劳动和社会保障局做好专项治理的组织协调工作，并对开展社会保险基金专项治理以及查处社会保险基金违纪违法案件情况进行监督检查和责任追究。
县审计局、县卫生局：按照各自职责，在县级领导小组的领导下，督促指导本
系统做好专项治理工作。三、范围和内容（一）专项治理范围：养老保险基金（包括企业职工基本养老保险基金和机关
事业单位养老保险基金）、失业保险基金、医疗保险基金（包括城镇职工基本医疗保险基金和城镇居民基本医疗保险基金）、工伤保险基金、生育保险基金。
（二）专项治理内容1.不依法核定社会保险缴费基数，不及时征缴社会保险费；收入不按规定入账，隐瞒、转移社会保险费收入；自行制定征缴优惠政策，造成社会保险费应收未收的问题。2.不严格执行国家和省、州社会保险基金支付政策，擅自扩大使用范围；不按规定及时、足额支付社会保险待遇，或管理失职，致使群众利益得不到保障；不按规定及时结算医疗费用，影响基金的使用效益；贪污、截留、挤占、挪用社会保险基金，采取欺诈手法套取、骗取社会保险基金等问题。3.不按规定开设银行账户、传递票据、划拨资金和进行会计核算，个人账户不按规定记录，基金不按规定归集的问题。4.不按规定存储结余基金，不执行国家规定的社会保险基金利率政策，或违规投资造成基金损失；历史遗留的挤占基金问题一直得不到解决，基金安全缺乏保障的问题。涉及社会保险基金经办和管理的部门要按照各自职责，督促、指导本系统做好以下专项治理工作。四、步骤和方法全县专项治理工作从2008年9月20开始，2009年5月底前结束，具体分为四个阶段：（一）动员部署阶段（2008年9月20日至10月31日）
根据州级领导小组制定的专项治理工作方案及领导小组工作规则，成立县社会保险基金专项治理工作领导小组，明确工作职责，结合我县实际，研究制定我县工作实施方案，部署启动全县专项治理工作。
（二）自查自纠阶段（2008年11月至2009年2月）县领导小组组织涉及社会保险基金经办和管理的部门按照各自职责和检查治理内容，开展自查自纠。一是对2007年以前检查、审计发现至今尚未纠正整改的问题分类梳理，根据发生时间、性质和责任提出处理意见，采取经济、行政、法律手段，坚决予以纠正。对历史遗留已经造成损失确实无法回收的资金，属于政府及有关部门挤占挪用的由县人民政府偿还；县人民政府偿还确有困难的，上报州人民政府，经州人民转报省人民政府批准，可以做核销处理，同时应依纪依法严肃追究有关人员的责任。二是认真排查2007年、2008年及2009年1季度存在的新问题，立即制定整改计划，明确期限，认真整改。对贪污、截留、挤占、挪用、骗取社会保险基金的严重违纪违法案件，要坚决依法查处，触犯刑律的要移送司法机关处理。要强化惩治力度，遏制违纪违法案件的发生。三是针对各种基金违规问题，完善社会保险基金管理监督政策，健全基金经办管理机构内部控制制度。在自查自纠阶段，县领导小组将加强督查，如实掌握情况，加强工作领导。自查自纠阶段结束后，各有关部门要根据各自情况写出自查报告并填制报表，报县领导小组办公室，领导小组办公室汇总后于2009年3月底前报州领导小组办公室。“自查报告”要对本系统专项治理工作的组织实施情况，自查、检查中发现存在的违规违纪问题及分布情况，问题的形成原因、整改措施及纠正结果和针对存在问题所完善的社会保险基金管理监督政策，所健全的内部控制制度及建立保障基金安全长效机制的意见和建议等作详细的阐述。（三）检查验收阶段（2009年3月至5月）县领导小组组织检查组适时对全县各有关部门自查自纠工作进行检查验收，检
查重点为：一是自查自纠是否认真，存在的问题是否纠正；二是基金风险隐患是否进行了排查和防范；三是规章制度和内部管理是否得到完善，对维护基金安全、建立保障基金安全长效机制是否提出意见。
检查验收工作于2009年5月10日前完成，同时根据各有关部门自查报告、报表，客观准确撰写我县检查报告和编制汇总报表，于2009年5月底前上报州领导小组办公室。
（四）迎接州领导小组检查阶段（2009年6月）2009年6月接受州检查组对我县自查自纠工作情况的检查工作。五、工作要求（一）提高认识，加强领导。各有关部门要充分认识社会保险基金安全的重要性和开展专项治理的必要性，把这项工作纳入议事日程，及时加强指导，掌握进展情况，协调解决工作中遇到的矛盾和问题，并为专项治理提供必要条件，保证这项工作顺利进行。（二）认真部署，狠抓落实。县领导小组各成员单位要充分发挥职能作用，按照分工，组织协调、督促指导本系统抓好部署、自查和整改工作。部门之间要加强沟通协商，相互支持配合，共同落实好专项治理各阶段的工作。
篇六：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
【工作总结】我区严格按照国家及省市医保局安排部署，深入开展打击欺诈骗保专项治理及定点医疗机构专项治理“回头看”。（一）打击欺诈骗保专项治理工作1.强化组织领导。县医保局成立打击欺诈骗保专项治理工作领导小组，联合卫健、公安、市场监管等部门建立打击欺诈骗保联席会议制度，强化对打击欺诈骗保工作的组织领导；贯彻落实省市医保局专项治理部署要求，明确“两机构、一账户”单位主要负责人为本单位医保基金使用安全第一责任人、打击欺诈骗保专项治理工作主要负责人。2.开展集中行动。为营造自觉维护医疗保障基金安全的良好社会氛围，根据国家及省市医局统一部署，2020年4月份，认真组织开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动；6月份，组织开展对*家医共体集团及**家定点零售药店进行监督检查，实现“两机构、一账户”监督检查全覆盖。3.严格审核稽核。根据《关于开展**市2020年打击欺诈骗保专项治理复查复核阶段工作的通知》等文件要求，组织对**家区乡医疗机构****年*月*日至*月*日期间的医保政策执行情况进行复查复核，共计追回违规使用医保基金***万元；加强对医疗机构报销材料的日常审核，全年审核拒付不合理基金支出***万元；强化协议管理，约谈定点医药机构**家，暂停*家定点药店协议6个月，按协议扣除**家定点药店质量证金**万元；严格行政执法，查处个人骗套医保基金*起，追回基金*万元，行政处罚*万元。4.建立长效机制。制定出台《**区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》，建立基金支出预警机制，实行分级业务审核和“双随机一公开”监管制度，在取得阶段性成果的同时，建立打击欺诈骗保长效机制。（二）定点医疗机构专项治理“回头看”工作1.及时组织调度。2020年12月14日，安徽省太和县多家医院欺诈骗取医保基金被媒体曝光后，国家医保局、省委省政府高度重视，省委书记、省长等领导同志分别做出重要批示、指示，要求在全省范围内深挖彻查持续打击欺诈骗保。我局均第一时间向区政府分管领导同志作专题汇报。12月**日，副区长主持召开定点医疗机构专项治理“回头看”暨集体警示约谈会，对我县专项治疗“回头看”1
工作进行部署安排；同时成立以分管区领导为组长，纪检、公安、卫健、市场监管、医保、民政等部门为成员单位的工作领导组，进一步强化组织领导和部门协同；研究制定《**区定点医疗机构违规问题专项排查工作方案》和《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》，对排查重点、排查对象、排查方法和工作要求予以明确；及时在区医院职工大会上，传达省、市局会议精神，通报“太和案情”，并对相关监管业务进行专题培训，强化打击欺诈骗保宣传，层层压实责任。
2.细化工作措施。为推进工作深入开展，我局细化措施，做到“三明确”：一是明确排查重点。即利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保金的行为；采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为；采取过度检查、过度治疗等方式小病大治等方式套取医保基金的行为。二是明确排查对象。即在专项治理行动中发现违规问题较多的定点医疗机构、平时举报线索较集中的定点医疗机构。三是明确方式方法。通过数据筛查、突击核查、病历审查、走访调查等方式，重点排查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者等特殊人群。实现监督检查全覆盖无死角。
3.全面排查检查。2020年**月**日起，我局组成**个小组对全区定点医疗机构开展挂床住院、诱导住院等问题检查。专项排查期间，共计出动*车次、*余人次，对辖区内**家定点医疗机构进行专项排查，排查在院患者**人，走访出院在家患者**余人次；排查出挂床住院*例、低指征*例、分解*例，追回违规医保基金***万元、罚款***万元，合计***万元。
二、2021年度打击欺诈骗保工作打算贯彻落实全省定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作电视电话会议精神，结合我区实际，以“安徽太和骗保”为镜鉴，深入开展新一轮深化“三个以案”警示教育，切实担起维护医保基金安全的政治责任，深挖彻查持续打击欺诈骗保。（一）进一步强化组织领导。在打击欺诈骗保联席会议基础上，成立由分管区领导为组长、相关部门负责人为成员的维护医保基金安全领导小组，强化对维
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护医保基金安全工作的领导。（二）进一步强化政策宣传。以宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》
为契机，深入宣传《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号），营造维护基金安全良好氛围。
（三）进一步强化部门协调。在区维护医保基金安全领导小组领导下，由医保局主抓，各成员单位各司其职，密切配合，组织开展联合检查，强化联合惩戒，提升震慑效果。
（四）进一步强化措施落实。根据省市定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案，结合我区实际，研究制定方案，并组织实施。根据省医保局《关于做好2021年基金监管工作的通知》要求，组织开展全覆盖现场检查、“三假”专项整治、存量问题“清零行动”等，扎实推进各项任务落实。
为进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗取医疗保障基金行为，根据州县医保局的安排部署，按照基金监管督查全覆盖要求，我院医保工作进行了自查工作，对照检查内容认真排查，积极整改，现将梳理自查情况报告如下：
一、提高对医保工作重要性的认识首先，我院全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实；其次，组织全体人员认真学习有关文件，讲述身边的欺诈骗保的典型案例，并按照文件的要求对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，从各职工思想上筑牢“医保的基金绝不能骗，政策的红线绝不能踩”的意识；坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，打造诚信医保品牌，加强自律管理，树立医保定点单位的良好形象。二、存在问题1.串换药品收费：存在部分不在医保支付范围内的药物替代为医保支付药物；2.住院病人存在开出无适应症的药物；3.住院病人开具口服药时超出7日的药量，与住院天数不匹配的情况；4.门诊购药存在使用他人医保卡的现象，并有一家开多种药品的情况；三、整改措施规范经办流程，加强医患沟通，严格自查自纠杜绝串换收费，执行医保目录
篇七：违法违规使用医保基金突出问题专项整治组织落实领导小组
2022年医疗保障基金专项治理总结二、强化舆论传播,营造高压态势〔一〕踊跃快速响应号召。于3月28日举办县打击欺诈骗保维护基金平安集中传播月启动仪式，县医疗保障局宣读了倡仪书，定点医疗机构、定点零售药店和参保人员代表宣读了承诺书，向全县定点医药机构和参保群众发出共同打击欺诈骗保行为、自觉维护医保基金平安的建议，正式发动打击欺诈骗保的人民斗争。〔二〕传播举报嘉奖方法。为提高群众参加踊跃性，大力传播《欺诈骗取医疗保障基金行为举报嘉奖方法》，充分发挥群众力气，提升群众参加医保基金监视管理的踊跃性和主子翁精神，提高医保基金监管效率。在人民群众中逐步树立医保基金为人民，基金平安人人护的医保基金监管社会治理新理念。〔三〕强化政策传播教育。为提高广阔参保群众自觉维护基金平安意识和医务工作者主动防范医保欺诈意识，县采纳张贴海报、悬挂横幅、发放传播资料、集中传播、走村入户、才智九寨医保微信公众号推送、定点医药机构协作传播等多种方式、无缝隙对医保欺诈等医保政策进展传播，在全县上下逐步形成不敢骗、不能骗、不想骗的良好气氛。截止目前，共张贴海报40余张、悬挂横幅30余条、发放传播资料800余份、微信公众号推送内容7期。三、强化源头监管，提高防范意识结合县情和工作监管中发觉的问题,县医疗保障局将外伤和
串换身份住院作为医保欺诈的高风险点,采纳三项措施抓实外伤调查和住院病人身份核实。一是落实责任到人。各个医疗机构制定了病人身份和外伤初核制度,将首诊医护人员作为
疑点135条，已全部进展处理。二是专项检查促标准。县医疗保障局于4月、6月集中对县
域内20家定点医疗机构及18家定点零售药店进展专项监视检查2轮次。通过核查病历、随机走访等方式，发觉购销存数据不符、医嘱与病历不符等多条问题，责令定点医药机构限期整改，并遵照协议要求惩罚4家定点医疗机构及5家定点零售药店。
三是专家评审抓专业。为进一步推动三医联动，加强定点医疗机构医保效劳行为监管，充分发挥专家集体才智作用，补齐医保部门短板，提高监管专业化水平，县医疗保障局分别于4月11日、7月3日组织医疗监管专家开展县2022年一、二季度病案专家会审工作。遵照5%的比例随机抽取10家定点医疗机构病历共52份，共查出病历书写不标准、未严格执行物价规定、超医保书目报销费用等9种共22条问题，涉及违规费用24947.39元，并遵照协议要求赐予处两倍罚款、暂停效劳协议等惩罚。针对评审中发觉的问题在整改期过后进展了逐一复核检查。2022年医疗保障基金专项治理总结
医保局组织辖区内定点医疗机构及定点零售药店、医保经办机构负责人召开了发动部署会，对专项检查的内容、方法、措施、时间节点做出支配，要求两定机构对进销存台账及其他存在的问题刚好进展自查整改。
〔三〕明确专项检查重点。一是针对医保经办机构，以内限制度是否健全、基金稽核是否全面、履约检查是否到位、是否违规办理医保相关业务等为重点，开展全面检查；二是对辖区内定点医疗机构开展全覆盖检查，以药品、耗材进销存、串换诊疗工程、诱导住院为主要检查工程，重点在医院高、低值耗材的进货、运用、收费是否相符，治疗仪器的运用和收费是否相符，以及诱导、虚假住院等；是否通过虚假传播、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等为重点；三是对定点零售药店开展全覆盖检查，重点检查进、销、存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为；对未开展医保业务的医疗机构应查明缘由并指导促进业务开展，确保此次专项检查全面落实到位。
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