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应用标准,实现跨机构业务协同

时间:2022-10-29 13:48:03 来源:网友投稿


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去年5月,卫生部电子病历委员会(EHRSC)进行了“临床检验结果共享互操作性概念验证演示(POC)”。为此,本刊于2009年10月发表了《互操作是HIT建设的必然趋势》的特别报道。

今年5月的2010中国医院信息网络大会上,由卫生部电子病历委员会、CHIMA、北京市公共卫生信息中心、北京协和医院、301医院、IBM公司、宇信公司等单位和企业,联合启动的基于标准的区域卫生互操作协同平台联合技术验证项目,宣布取得阶段性成功。这是国内第一个将互操作性规范应用于实际医疗场景,并在不同医疗机构间实现了业务协同的项目,具有重大的开创意义。

为了更好地了解这个项目,本刊记者对参与项目的专家和技术人员进行了采访。专家们从该验证项目的背景、目的意义、技术架构、进展状况等方面进行了解读。同时,也从政府医疗卫生管理机构、医院业务和实施、以及厂商的角度,对项目的实施发表了自己的看法。

区域卫生信息平台验证项目概况

区域卫生信息平台(RHIN)联合技术验证项目是由卫生部电子病历委员会(EHRSC)和中国医院协会信息管理专业委员会(CHIMA)牵头的一个技术性的验证项目。项目由IBM公司和北京宇信鸿泰科技发展有限公司支持,北京市公共卫生信息中心、中国医学科学院北京协和医院信息中心、中国人民解放军总医院计算机室共同实施。

1. 项目组组成:联合技术验证项目组由专家组、项目经理和技术组组成。专家组包括李包罗、曹德贤、刘海一、薛万国、王晖、张林等。北京市公共卫生信息中心副主任王晖和IBM公司医疗专家杨秀合担任项目经理,技术组由参与各方的十几位工程师组成。

2. 项目的目标:遵循国际国内医疗信息标准,参照卫生部《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南》,通过实现跨越不同医疗机构的化验、检查业务,建设区域医疗协同平台,验证区域医疗信息平台互操作解决方案的可行性。

3. 项目的业务内容:代理检验和预约检查两项协同医疗服务。

4. 项目的试点范围:由北京市卫生局选择两家社区卫生服务中心,通过北京市公共卫生信息中心搭建的区域卫生信息平台,分别与301医院和协和医院对口实现检查、检验业务的协同。两个具体试点区域分别为:永定路社区医疗服务中心和301医院的协同验证试点区域,以及西长安街社区医疗服务中心、北京市第二院与协和医院(西院)的协同验证试点区域(见图1和图2)。

区域卫生信息平台验证项目的必要性和意义

1. 区域卫生信息平台验证项目的必要性

去年,卫生部发布了《基于居民健康档案的区域卫生信息平台建设指南》和《基于居民健康档案的区域卫生信息系统建设技术方案》,给出了区域卫生信息平台的基本体系架构、信息交换与共享的技术方案,并引入了HL7、IHE等一系列国际流行的医学信息标准。尽管如此,这些指导性的文件如何真正实现,具体采用什么国际国内标准和规范,到底如何建设,建成后是什么样子,怎样叫做遵循了《指南》和《方案》,这些问题都需要逐一验证和实践。因此有必要开展实验性的系统建设和技术验证,尽早发现其中的业务机制、技术实现、流程衔接等问题。同时,结合国内外标准和当前的实际情况,探索解决问题的方法,形成切实可行的工程标准,为下一步全国性的区域医疗信息化建设积累有益的经验。

区域卫生信息化是一个复杂的系统工程,需要投入大量的人力、资金和技术。尽管现在业界对于区域卫生信息化有了一定的认识,但缺乏实战经验。李包罗教授说:“迄今为止,在国内还没有看到一个系统的互操作平台能够大体符合基本架构,而一个稳定的、可扩展的体系架构是区域卫生信息系统整体设计的核心。”

2. 区域卫生信息平台及业务协同简介

区域卫生信息平台包括:电子健康档案(EHR)平台、互操作协同医疗平台和终端应用平台(Point of Service,POS)三个主要的组成部分。而这三个部分的目的和作用是各不相同的:电子健康档案的作用是收集和保存一个人终生的健康信息,并且在需要的时候将信息传送给需要的人使用。POS是指在一个医疗机构内,为患者提供医疗服务的系统,医院使用的HIS或者社区使用的社区医疗服务信息系统都是典型的POS。而协同医疗强调的是在多个医疗服务机构之间、相互的业务协作或交易(Business Transaction),如患者的转院、转科、转诊、检验检查结果共享等,都是典型的协同医疗项目。

这个验证项目所要验证的场景是一个看似简单,却又相当复杂的过程。患者在社区就诊,需要一项化验检验,申请在301医院完成,301医院要接收外来的检验申请,并插入到自己的系统和流程里去。化验完成后,检验结果要提取出来并进行包装,然后传送到社区供别人查询。这个过程不仅包括了从EHR平台获得数据的任务,也包括了协同医疗工作平台的任务,涉及多个医疗机构(Healthcare Provider)的数据和业务流程。因此,“将代理检验和预约检查作为这个验证项目的业务内容,就是为了在真实的医疗环境下,建设区域卫生信息平台,并验证基于标准的互操作解决方案的可行性”李包罗教授说。

3. 区域卫生信息平台项目建设进展

整个项目于2009年6月21日开始筹备,7月13日启动,首先在北京市公共卫生信息中心建立了北京区域卫生信息平台,之后对POS进行了改造。今年4月30日之前,第一个试点区域全部走通,实现了永定路社区提交申请到平台,透过平台传到301医院,检验完成后报告回传到社区的全过程。第二个试点区域,即西长安街社区、市二院与协和医院(西院)的试点目前正在进行中。而这第二个试点区域实际上更符合北京市卫生局确定的北京市区域医疗协同模式,即以大医院为龙头,带动老年病医院、妇幼保健院以及社区的模式。

值得说明的是,IBM公司在标准实施方面拥有丰富的国际经验,同时,拥有很多基于IHE、HL7以及互操作性等国际标准和规范的软件和平台。而宇信公司是社区健康服务方面的应用开发商,具有很强的社区医疗服务软件的开发能力。这两家公司在技术、方法论及工具方面为项目提供了直接的服务和支持。

4. 区域卫生信息平台验证项目的意义

近年来,尽管卫生部已经出台了很多标准,但是目前开发商能够真正使用,能够落地的却很有限。卫生部电子病历委员会制订的临床检验结果互相操作性规范,是目前国内唯一能够落地的标准规范。而这个验证项目对互操作性规范的可行性进行了实践和验证,真正地用标准实现了业务协同。李教授说:“尽管这个项目仅仅是一个技术验证项目,它的目标范围也很窄,但它在中国众多区域卫生信息化的项目中却是具有开创性的,意义重大。”

区域卫生信息平台联合技术验证项目是区域医疗卫生信息平台的一次实践,对北京市及其他地区建设RHIN起到了参考价值;是对卫生部《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南》的一个落地实现;是有关国际标准在国内医疗业务信息系统环境下的一次实际应用;采用标准化方法搭建区域卫生平台,对于今后制订和完善相关标准具有参考价值。

区域卫生信息平台的技术路线和架构

区域卫生信息平台联合技术验证项目选择的是医院最关心、最具代表性的代理检验和预约检查两项业务,以规范化和标准化的开发,实现跨医疗机构的信息共享和流程衔接,解决区域医疗信息平台中一些关键技术问题。

1. 代理检验的业务场景

图3为社区和医院之间代理检验的业务场景:首先,患者来到社区卫生中心就诊,需要进行某项检验,而社区卫生服务中心没有条件开展此项目,因此社区医生在社区开立检验申请到医院检验;申请通过区域卫生信息平台传到医院;病人直接到医院,在双向转诊绿色通道或简易门诊,将申请单转换成院内申请;然后患者缴费,抽血做化验;检验完成后,医院将检验结果报告发送到区域卫生信息平台;病人在社区卫生中心取报告,或者在就诊时由医生直接在社区医生工作站上从区域卫生信息平台查询结果和报告。


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杨秀合说:“选择这样的场景的目的,就是要实现申请在社区,执行在医院的实际业务需求,有效地利用大医院的优质资源,方便患者病人;又可以解决这次技术验证中确实要实现的一些流程。”

2. 区域卫生信息平台总体架构

区域卫生信息平台的总体架构(图4),完全遵循和参照卫生部的《基于居民健康档案的区域卫生信息平台建设指南》,它包括:电子健康记录(EHR)存储中心、患者主索引(EMPI)平台和互操作协同管理平台三个部分。区域卫生平台通过两个接口(Gateway),实现与医院和社区的信息共享和流程衔接。接口端具有不同的层,用以封装每一个文件,以保证文件在平台上传输或与平台发生交易时遵照标准。值得指出的是,通过这些标准去跟医院接口时,是透明的、人性化的。因此,只要医院端或社区端给出的是一个中间的、易于理解的文件,那么由标准处理软件处理封装后的文件就是标准的,就能够被另一端理解并实现交互。

3. 社区提交申请及医院接收申请

在社区通过区域卫生平台提交申请,和医院从平台接收申请的过程中(见图5),有两个特点。第一点,在协同业务管理平台上,可申请资源管理是医院能够为社区所提供服务,落实到检验方面就是可以承接的检验项目。对这些检验项目的标识采用的是LONIC标准,这样就可以使社区对不同医院检验项目的理解是统一的。由于不同医院相同检验项目的名称和代码可能不同,如果没有统一的编码,就会给社区造成不同的理解,产生混乱和错误。第二点,在社区向平台提交申请,和医院访问平台拿到申请这两个环节,都是遵循了HL7 V3标准的,具体运用的是Observation Domain域。

4. 医院提交化验报告及社区查阅

图6是医院完成检验项目后,提交报告和社区访问报告过程示意图。在医院提交报告时,POS端有两个处理模块,一个是把医院内部编码转换成LONIC编码,另一个是将文档处理成HL7 CDA标准文档的模块。然后透过IHE XDS的集成规范,把它交换到区域信息平台上,一方面可以作为一个单独文档存储,另一方面可以通过CDA装载器,打散后形成一个RIM细粒度存储。这样,在社区访问检验结果的时候,也可以有两种方式:一种是直接拿到一份完整的报告,另外一种是基于细粒度存储,生成一系列指标分析。这两个接口的封装上,分别遵循IHE XDS标准和IHE PCC Domain(域)中的QED标准。

从卫生局的角度,如何看待验证项目

“看病难”的原因之一就是“看病乱”。国外很多国家采用分级医疗制度,而国内都是随意就医,尽管随意就医满足了患者自主选择医院和医生的需求,但也致使了大医院人满为患,小医院却门可罗雀。因此,要想改变目前大医院看病难的问题必须实行分级医疗。

1. 互联互通 分级诊疗是党和政府提出的要求

在新医改方案和卫生部关于公立医院改革的文件中,都提出要大力推进医药卫生信息化,加快医疗卫生信息系统和社区卫生服务网络的建设。利用网络技术,促进城市医院与社区卫生服务机构的合作,建立可实现上级医院与基层医疗卫生服务机构之间互联互通的信息平台,实现双向转诊。

《北京市卫生信息化提升三年计划(2009-2012年)》指出:建立覆盖居民全生命周期的健康档案;逐步实现区域医疗中心、社区卫生服务中心、康复医院和护理院之间的互联互通;推进区域内所有医疗卫生机构的医疗信息共享,实现大医院和基层卫生服务机构的双向转诊,缓解百姓看病难的问题。逐步实现放射、病理检查的一片通,减少患者重复检查,降低医疗费用,促进形成小病在社区,大病进医院,康复回社区的有序就医新格局的形成。

2. 分级诊疗是业务协同和资源共享的要求

分级诊疗是现代医学专业细分的趋势,也是系统管理,是高端医疗资源有效和充分利用的要求。通过分级诊疗,大医院主要承担急重症和疑难杂症的救治,以及对基层卫生服务机构提供技术指导和培训的职责,同时大医院产生的一些记录将进入居民健康档案。而社区医院则应该承担医疗守门人的作用,以及对患者进行六位一体的健康管理,同时也是居民健康档案的管理者和维护者。实现分级诊疗和双向转诊,一方面可以使患者从社区转诊到医院,共享大医院的医疗资源。并且可以把轻症患者留在社区,减少大医院的就诊压力,节省了大医院的资源,使大医院集中精力救治疑难重症患者。另一方面也可以将患者从大医院转诊到社区,实现病人康复回社区,使社区医院增加患者和经济效益,形成双赢和多赢的区域医疗协同共同体。

3. 分级医疗与双向转诊的现状和对策

尽管社区首诊和分级诊疗,可能导致社区医院产生漏诊和延误的情况,也可能不能完全满足患者自由选择的需求。但是,如果采用诸如双向转诊、远程会诊等方式和对策,则完全可以实现社区与大医院的无缝连接。因此,要想解决看病难的问题,必须要考虑分级医疗,有序就医。而双向转诊则是实现社区首诊、分级医疗的根本和保证。

王晖副主任介绍:到目前为止,真正的双向转诊模式并没有运转起来。首先,出现了病人转诊时,上转容易,下转很难的问题。第二,由于大医院离社区距离并不远,患者去大医院非常方便,因此多数病人不愿意到社区就诊。第三,社区医生觉得在社区得不到锻炼和提高,不能吸引和留住医生,这反过来也影响了患者对社区医院的信心。第四,社区医生渴望得到大医院的技术指导和帮助,但实际操作起来却很困难。因此在目前的现状下,作为卫生行政管理机构的卫生局,对于双向转诊应该起到主导和推动作用,成为双向转诊的管理者、协调者和政策制定者。引导患者合理选择医院,有序就医,并成为健康档案中心的管理者、建设者以及相关标准的制定者。北京市卫生局对于区域医疗协同共同体的建立非常重视,目前已经提到议事日程上来。

4. 信息和业务的无缝连接是区域协同的基础

实现区域医疗协同就必须建立区域医疗信息系统,而区域医疗信息系统的核心是电子健康档案和电子病历的共享和互联互通。北京市拥有二级以上医疗机构200多家,社区卫生服务机构3000多家。这么多的医疗机构之间实现互联互通,通过点对点的方式是根本不可能的。因此必须把多点对多点的方式,转变成多点对一点的方式,建成集中的信息平台。把所有的医疗文档传到平台上,而所有的医疗机构和人员在需要的时候,都可以从平台获得相应的文档,这是区域卫生信息化建设的思路。

本次联合验证的一个重要目标,就是要验证通过标准的应用,实现社区与大医院的无缝连接。验证涉及了信息交换、信息格式、信息项目等多项标准,取得了非常好的结果。下一步,北京市卫生局计划今年在全市351个社区卫生中心,2900个社区卫生站统一部署社区卫生信息系统。这套系统由北京市卫生局主导开发,现已完成六个区县的实施,以及三个区县的试点运行。另外,卫生局今年还计划制订分级诊断标准,并开展社区首诊试点,完善双向转诊和预约挂号的机制,引导居民分级诊疗,有序就医。

王晖副主任最后说:“双向转诊最难解决的是业务模式问题。老百姓为什么要去双向转诊?如果不实行首诊社区,或者医院不愿意往社区转病人,双向转诊是开展不起来的。所以要想真正实现双向转诊,卫生局或政府主管部门必须要加强引导,并制定相关的政策。”

从医院业务和实施的角度,看待验证项目

刘海一主任认为:实现医院与社区之间的沟通和共享,信息技术仅仅是技术支撑。医院是否真正要去做这件事,最根本的还要看医院是否有兴趣,是否可以从中受益。这个问题在现有体制下非常关键,因为如果医院没有意愿,不能从中受益,那么即使有再好的技术,也可能不能实际应用。刘主任从医院业务和实施的角度,给出了自己的几点体会。

zoޛ)j_}4iiM0\4/ii!?}928主任说。

从厂商的角度,如何看待验证项目

目前,中国有太多的厂商和系统没有遵循标准,了解标准的人才也非常奇缺。那么在这种现实状况下,标准化仅仅是未来的潮流,还是应该立即提到当前的工作日程上?现在推动标准化是不是一个最好的时机?医疗信息化行业能否实现一种跨越式的发展?在项目开始的时候,整个团队内部对于这些问题展开了激烈的争论。通过争论,我们得出以下几点体会:

第一,目前,中国有上百个区域医疗信息化项目,这些项目的业务功能各有千秋。但是,如果从一开始就没有按照标准去做,那么当第一阶段的业务功能实现以后再要扩展的时候,就会发现有些路线可能走不通,需要返回来修改或重做。因此,从政府角度来说,应该着眼于未来,努力推动标准应用。从长远来看,标准越早做越好。

第二,现在的区域医疗项目大多是在一个相对较小的范围内,实施起来相对容易,不必替换原有系统。但是当区域逐步扩大,成为覆盖几百万人口,甚至更大的区域时,标准化就将成为问题的关键。因此从长远来看,标准化可以大大降低区域医疗信息化项目的成本。不过,在目前的状况和条件下,在推动标准应用的初期,却要付出很大精力和成本。

第三,包括TCP/IP、互联网等标准的形成和推广过程中,背后实际上都有一条很好的利益链。而要使标准化在中国落地,仅仅呼吁是不可能实现的,必须解决落地过程中所遇到的关键困难点,包括技术、组织协作以及驱动力等方面的困难点。为此,IBM一方面在努力探索是否可以找到一些可行的办法,来降低每个单位采纳标准的成本和难度。例如,我们开发的一些工具,就可以使标准转换的过程变得简单和容易,降低连接标准的门槛。另一方面,IBM努力从产业链的角度和视点,思考和探索标准的协作,形成一个共生的、良性的价值链,形成一个标准应用的激励机制。探索如何联合国内已经在实施区域医疗项目的厂商和用户,形成一个整体低成本的、标准化的、有序的价值链,最终为用户带来好处,为厂商带来实惠。在这个项目里,我们其实已经和不同厂家协作,开始在这方面进行探索。

第四,实际上在医疗行业信息技术应用方面,不必要像银行、保险等行业那样经历整个过程的每一个阶段。今天的时代不同了,条件也不同了,原来历史的包袱在今天的医疗行业可能很少。因此,如果医疗行业可以换一种思维方法去思考,则完全可以实现一种跳跃式的发展。

注:相关区域卫生信息平台联合技术验证项目的论文,发表在《中国卫生信息管理》杂志2010年4月刊(第二期)上,有兴趣的读者可查阅参考。

稳定、可扩展的体系架构是区域卫生信息系统整体设计的核心。这个项目是对互操作性规范可行性的实践和验证,真正地用标准实现了业务协同。尽管它的目标范围很窄,但在中国众多区域卫生信息化项目中却是具有开创性的,意义重大。

中国医院协会信息管理专业委员会(CHIMA)常务副主任委员 李包罗教授。

选择代理检验和检查申请的目的,就是要实现申请在社区,执行在医院的业务需求和流程,有效地利用大医院的优质资源,方便患者病人。

IBM公司医疗行业专家 杨秀合。

分级诊疗,互联互通是新医改提出的要求,也是业务协同和资源共享的要求。实现区域协同的关键是信息和业务的无缝连接,这其中最难解决的是业务模式。政府和卫生管理部门必须要加强引导,并制定相关的政策。

北京市公共卫生信息中心副主任 王晖。

实现区域医疗协同的关键是各方可否从中受益。信息化是实现交换与共享的支撑,而标准的应用需要好的氛围,和大量人力、技术、资金的投入。只有实现标准化才能使医院得到更好的系统和连接。

北京协和医院信息中心主任 刘海一。

从长远来看,标准化可以大大降低区域医疗信息化项目的成本,越早做越好。但是,推动标准的应用,要付出巨大精力和成本。要建立共生的、良性的标准应用价值链和激励机制,最终实现医疗信息化跳跃式的发展。

IBM软件集团中国区信息管理技术经理 刘晶炜。

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