【摘要】 目的 探讨混合性脑卒中的临床表现、病因分析、诊断要点与临床意义。方法 回顾性分析64例混合性脑卒中的临床资料。结果 临床基本治愈32例， 好转40例， 无效8例， 恶化8例。结论 尽快作CT或彩超检查， 明确诊断， 积极治疗， 可改善预后。
【关键词】 混合性脑卒中；中性治疗； 疗效分析
混合性脑卒中是指脑内两个血管区同时或短时间内（2～3 d内）相继发生出血和梗死[1-3]。自CT和MRI问世以来， 发现此类疾病在临床上并非少见， 为进一步认识混合性脑卒中的临床表现和CT表现， 现将近年来中铁十九局集团中心医院收治的64例混合性脑卒中患者的资料报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组64例混合性脑卒中患者， 男44例， 女20例， 年龄40～76 岁， 平均 62.3岁。有高血压病史者56例（87.5%）， 有糖尿病史者14例， 既往有脑卒中史者8例， 长期服用小剂量阿司匹林者（50 mg/d）10例。
1. 2 临床表现 均为急性起病， 不同程度意识障碍者36例（56.3%）， 头痛40例， 头晕18例， 呕吐26例， 排尿障碍32例， 抽搐10例。双侧不同程度瘫痪42例， 单侧瘫痪18例， 单肢瘫痪4例， 假性球麻痹16例， 伴心房纤颤者4例。
1. 3 眼底检查 本组64例眼底均有不同程度动脉硬化存在， 其中Ⅱ度以上动脉硬化52例， 占81.2%。
1. 4 B型超声检查 提示颈内动脉粥样斑块形成者12例。
1. 5 血液流变学检测 血黏度增高50例， 14例在正常范围。
1. 6 CT检查 本组64例均在发病3 d内进行首次CT扫描， 其中26例首次CT扫描发现， 在单个高密度出血病灶外、在同侧或对侧半球内同时存在有大小不等的低密度梗死灶（占40.6%）。22例首次CT扫描为出血灶， 3 d内复查CT发现在同侧或对侧半球内出现梗死灶。8例CT首次扫描为梗死灶， 3 d内复查 CT发现在同侧或对侧半球内有出血灶。出血灶和梗死灶分布情况：出血灶于脑叶 18例， 基底节区40例， 丘脑6例， 出血破入脑室10例；梗死灶位于脑叶28例， 基底节区24例， 丘脑2例， 多发部位10例。梗死灶 CT值均> 25 HU。出血灶和梗死灶部位关系：同侧半球28例， 不同半球32例。
1. 7 诊断要点 ①首次同时或短时间（不超过2～3 d）相继发生两处以上神经体征；再发者可为原发症状明显加重伴新出现的神经体征。 ②CT发现新发生的亦可两侧不同血管区的出血和梗死， 新鲜梗死灶 CT值应>25 HU， 且边缘较模糊， 病灶大者可有占位效应。③除外能引起类似CT改变的其他疾病， 如梗死并外伤性血肿、半球血管有继发脑干损害、出血性脑梗死、脑出血并既往发生的无症状脑梗死、蛛网膜下腔出血伴发脑血管痉挛所致脑梗死、脑出血颞叶疝压迫大脑后动脉引起枕叶梗死等[4-7]。
1. 8 治疗方法 本组病例在明显为混合性脑卒中后均采用中性治疗， 包括甘露醇、甘油、白蛋白、β-七叶皂苷钠、辅酶A、胞二磷胆碱等消除脑水肿、清除自由基、改善脑代谢药物。避免使用止血药、抗凝剂、溶栓药及血管扩张药。
2 结果
本组64例混合性脑卒中患者， 临床治愈16例， 好转20例， 无效4例， 恶化4例。
3 讨论
混合性脑卒中是两种不同性质的脑卒中同时并存， 它的病理基础是：高血压动脉硬化早期可形成微动脉瘤、纤维素样坏死、管壁变薄、易于破裂出血；而在病变后期， 中膜胶原成分增加、内膜粥样硬化、管腔狭窄， 则易出现血栓形成[8-10]。因此， 高血压脑动脉硬化双重病理基础存在可能是本病发生的主要原因。此外， 脑出血后血压骤降导致脑内低灌流；脑出血后脑血管痉挛， 继发血小板聚集和血管收缩；脑梗死后再灌注；血流动力学改变血黏度增高等等也是混合性脑卒中可能发生的因素[11-13]。
混合性脑卒中如果首次 CT扫描同时出现出血灶和梗死灶， 则易于诊断， 本组报道有26例（占40.6 %）。本组报道一部分病例首次CT扫描发现出血灶， 复查CT伴发梗死灶或首次 CT扫描发现梗死灶， 复查CT伴发出血灶， 则需及时调整治疗方案， 对这一类患者要提高警惕， 注意症状和体征的动态变化， 应与脑出血后再出血和进展型缺血性卒中区分开来， 临床不能确定者， 应尽早做CT或MRI检查以明确诊断及指导治疗[14-15]。
混合性脑卒中的治疗应采用中性治疗[16-18]， 以降颅压、注意补液和电解质平衡、防治并发症、加强支持疗法为原则。混合性脑卒中在临床上有以出血为主的混合性脑卒中和以梗死为主的混合性脑卒中两种类型。如病变以出血为主型， 则按出血治疗， 但不用凝血剂， 对血肿量大引起明显占位效应者， 可实行手术治疗；如果病变以梗死为主型， 以对症治疗为宜， 采用适当扩容、血液稀释疗法、脑保护治疗等， 而不应用扩血管、抗血小板聚、抗凝和溶栓药物， 本组病例采用中性治疗， 治愈好转率占87.5%[19-21]。
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