医师对细菌性肝脓肿的诊治水平，避免误诊误治，本研究对本院确诊的69例细菌性肝脓肿的临床资料进行了回顾性分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
通过病历检索系统收集2015年1月～2017年12月在滨州医学院附属医院住院确诊的69例细菌性肝脓肿的临床病例资料（感染性疾病科和肝胆外科收治），进行回顾性分析。其中男43例，女26例，男：女比例为1.65：1;年龄23～89岁，平均（56.53±12.88）岁。本研究中纳入的病例均符合细菌性肝脓肿的诊断标准[6-7]。
1.2方法
所有数据汇总分析及图表均在Excel 2010中完成。发生率和发病率等数据以率（%）表示，采用描述性分析其临床特征。
1.3观察指标及评价标准
观察患者的发病年龄、合并基础疾病、主要临床表现、脓肿特征、实验室资料、病原学检测、影像学检查、治疗方式及转归。评价标准：症状、体征消失，脓肿消失为治愈;症状、体征好转，脓肿缩小≥50%为好转;症状、体征无明显好转，脓肿无缩小或扩大为无效。治疗总有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%。
2结果
2.1患者的年龄分布情况
细菌性肝脓肿发病的最高峰年龄为50～69岁（59.42%）（表1）。
2.2患者合并的基础疾病
有58例患者（84.06%）存在1种或多种基础疾病，糖尿病者最多，占46.38%，其次为高血压病（23.19%）、胆系疾病（21.70%）（表2）。
2.3患者的临床表现特征
发热是最主要的临床表现，占89.86%，其次是畏寒寒战（60.87%）和右上腹疼痛（42.03%）（表3）。
2.4患者的肝脓肿特征
单腔肝右叶脓肿居多，占75.36%，2个及以上脓腔少见（8.70%）（表4）。
2.5患者的血常规及肝功能检查
血常规中多见于中性粒细胞百分比升高（92.75%），肝功能检查中清蛋白降低最为显著（78.26%）（表5）。
2.6患者的病原学检测结果
患者中仅24例患者完善血培养，15例阳性，阳性率为62.50%。有36例行脓液细菌学培养，29例阳性，阳性率为80.56%。有5例患者的血培养及穿刺脓液培养结果均为肺炎克雷伯杆菌（表6）。
2.7影像学检查
单独腹部彩超确诊的病例有35例（50.7%），腹部彩超联合上腹部CT确诊的病例有34例（49.3%）。
2.8治疗方式与转归
单纯内科抗感染及对症治疗（保守治疗）29例（42.01%），抗菌药物联合经皮穿刺置管引流（穿刺引流）32例（46.38%），抗菌药物联合外科脓肿切开引流或脓肿切除（脓肿切除）8例（11.59%）。细菌性肝脓肿患者中，40例治愈（57.97%），26例好转（37.68%），3例无效（4.35%），治疗总有效率为95.65%。无死亡病例。
3讨论
细菌性肝脓肿为严重消耗性疾病，一般起病急且进展快，若未能早期识别和获得有效的治疗，进展为感染性休克的可能性极大，甚至导致死亡[8]。肝脏具有两套血供系统，同时接受门脉系统及肝动脉供血，血流供应十分丰富，且与胆管系统相连通，极易受到多种细菌感染侵犯。同时，细菌可通过多条途径入侵肝脏，如门静脉系统、肝动脉血流感染、胆管逆行感染及开放性伤口直接感染等。正常情况下，在细菌入侵肝脏的同时，肝内的单核-巨噬细胞系统发挥免疫功能，清除入侵的细菌，避免局部感染灶的形成。当机体免疫能力下降或受到创伤时，肝脏对细菌的吞噬清除能力下降，细菌入侵可造成脓肿的形成。
本研究中细菌性肝脓肿发病的最高峰年龄为50～69岁，平均（56.53±12.88）岁。这与王伟芳等[9-11]的研究结果一致，考虑与该年龄段人群多合并有基础疾病相关。近90%肝脓肿患者临床表现为发热，伴畏寒寒战，临床中遇到该类患者，需考虑到细菌性肝脓肿的可能性，做到早诊早治。实验室检查结果主要以白细胞及中性粒细胞百分比升高多见，清蛋白降低明显，占78.26%，一方面考虑肝脏病变致蛋白合成减少，另一方面则为重症感染致蛋白消耗增加。部分病例存在转氨酶升高，与李晓晶等[12]的文献报道相符。
本研究中有32例患者合并糖尿病，在合并基础疾病中居首位。血糖水平的控制情况与细菌性肝脓肿治愈之间的相关性有待进一步研究探讨。随着生活条件的改善，糖尿病患病人数的激增，细菌性肝脓肿伴糖尿病的发病率也逐年上升[13-14]，糖尿病患者出现细菌性肝脓肿时，机体处于应激状态，多数患者血糖难以控制在理想范围内，导致疾病治疗周期长，难治愈[15]。本研究中合并胆管系统疾病的患者比例高达21.7%，因肝脏血供丰富，且与胆管系统相通，胆管逆行感染导致细菌入侵肝脏比例增加。除此之外，高血压、肺炎、腹部占位等原发基础疾病，导致机体免疫功能低下，也一定程度上提升了细菌性肝脓肿的发生率。
细菌性肝脓肿最主要的病原菌是肺炎克雷伯杆菌，其次是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌[3-4]。近年来，肺炎克雷伯杆菌肝脓肿的发病率逐年上升，文献报道其发病率高达66.00%[16-17]。本研究中，血培养肺炎克雷伯杆菌患者为10例，阳性率为41.76%。脓液培养肺炎克雷伯杆菌患者为24例，阳性率为66.67%，且有5例患者的血培养及穿刺脓液培养结果均为肺炎克雷伯杆菌，提示肺炎克雷伯杆菌为肝脓肿最常见的致病菌，原因与感染途径有关，因该细菌存在于正常人的肠管系统中，是体内重要的条件性致病菌。本研究中，血培养阳性率高但采集数目不够，临床中需进一步提高发热患者血培养的采集数，做到精准治疗。
本研究中，彩超单独诊断35例（50.70%），彩超联合上腹部CT诊断34例（49.30%）。随着影像技术的不断发展，超声检查成为肝脏疾病诊断的主要手段。超声检查可对肝脓肿进行定性诊断，并可准确描述出肝脓肿的大小、数量、部位、形态及是否存在液化等情况，并可动态观察肝脓肿的演变过程，临床应用广泛。当病变复杂且不典型，彩超明确诊断困难时，可同时完善上腹部CT或MRI，协助诊断[18]。针对二级医院，彩超作为一种无创操作已完全普及，且该检查手段花费低，诊断率高，对于疑似肝脓肿患者应尽早完善，以明确诊断，指导治疗。
目前肝脓肿主要的治疗方法是外科介入治疗联合抗生素治疗。外科介入治疗主要有穿刺置管引流、穿刺抽吸及腹腔镜下脓肿切开引流，具有创伤小，疗效显著的特点[5]。临床上，需根据患者具体情况进行选择。在疾病早期，患者一般状况良好且脓肿较小时可采用经验性抗生素治疗。若脓液已液化，可在超声引导下行脓肿穿刺引流，并联合抗生素治疗，此种治疗方式风险低，简单有效，是本研究病例的主要治疗方式。当患者脓肿较大且多发，脓液液化不良，伴有脓肿破裂继发腹膜炎风险或伴有严重并发症时，应选择外科手术治疗方式。行外科手术方式清除脓肿，在一定程度上可缩短抗生素使用疗程，但经腹手术创伤大，临床选择时需慎重[19]。
综上所述，细菌性肝脓肿是临床常见的严重感染性疾病，肺炎克雷伯菌是目前最常见的致病菌。对于合并糖尿病的肝脓肿患者应密切监测血糖。临床上经验性抗菌治疗应主要诊断肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌。尽早完善血培养、脓液培养及影像學监测，多能尽早明确肝脓肿诊断。合理有效地使用抗生素，适时采取脓肿穿刺引流或外科手术治疗方式，可为肝脓肿患者争取最佳治疗时机，避免误诊误治。
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（收稿日期：2018-08-03 本文编辑：闫 佩）