超声弹性成像及声辐射力脉冲成像鉴别甲状腺实性结节良恶性的临床价值

工作特征（ROC）曲线，并计算曲线下面积（AUC），根据约登指数（约登指数=灵敏度+特异度-1）最高的临界点确定SWV值的最佳诊断临界值，然后以病理诊断为金标准，统计出3种方法诊断的灵敏度、特异度及约登指数，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

102例患者共124个实性结节，88个良性结节，其中58个结节性甲状腺肿，13个滤泡性腺瘤，10个结节性甲状腺肿伴腺瘤样结节增生，1个局灶性亚急性甲状腺炎，2个局限性桥本性甲状腺炎，4个结节性甲状腺肿伴慢性桥本性甲状腺炎；36个恶性结节，其中31个甲状腺乳头状癌，3个滤泡状腺癌，2个髓样癌。

2.2 CU检查结果

本组88个良性结节中，常规超声图像符合3项及3项以上恶性特征者16个，少于3项者72个；而36个恶性甲状腺结节中，符合3项及3项以上恶性特征者25个，少于3项者11个。

2.3 弹性成像UE分级

88个良性结节中，UE分级0～Ⅱ级者78个，Ⅲ～Ⅳ者10个； 而36个甲状腺恶性结节中，UE分级0～Ⅱ级者8，Ⅲ～Ⅳ者28个。

2.4 ARFI中SWV测量值的结果

本组88个良性甲状腺结节，SWV为1.43～9.00 m/s，平均（2.05±0.46）m/s；36个恶性结节，SWV为2.24～9.00 m/s，平均（3.92±1.76）m/s，差异有统计学意义（P<0.01）（图1、图2）。

图1 甲状腺良性结节UE成像及ARFI成像

A：UE弹性分级为Ⅱ级，提示良性可能，即病灶区区域面积>50%；B：SWV=2.36 m/s，提示良性可能，术后病理诊断为（左侧）结节性甲状腺肿

图2 甲状腺恶性结节UE成像及ARFI成像

A：UE弹性分级为Ⅳ级，提示恶性可能，即病灶区区域面积>90%；B：SWV超过最大测量范围，显示为x.xx m/s，提示恶性可能，术后病理诊断为（左侧）甲状腺乳头状癌

2.5 ROC曲线及SWV最佳诊断临界值的确定

绘制CU、UE、ARFI 3种检查方法在甲状腺实性结节良恶性诊断中的ROC曲线（图3）。根据ARFI技术ROC AUC为0.960，当约登指数取最大值0.82时，相对应的SWV值2.89即为最佳诊断临界值，即SWV值≥2.89诊断为恶性，<2.89诊断为良性，其所对应的灵敏度为88.89%，特异度为93.18%，约登指数为0.82。

图3 CU、UE及ARFI诊断甲状腺良恶性的ROC曲线

2.6 3种诊断技术灵敏度、特异度的比较

CU及UE五级评分法诊断甲状腺恶性实性结节的灵敏度、特异度分别为69.44%（25/36）、81.81%（72/88）和77.78%（28/36）、88.63%（78/88）。当SWV值截断点取2.89时，ARFI技术对甲状腺恶性实性结节诊断的灵敏度、特异度分别为88.89%（32/36）、93.18%（82/88），ARFI技术诊断甲状腺实性结节良恶性的价值优于CU及UE技术（P<0.05）（表1）。

表1 CU、UE及ARFI诊断甲状腺实性结节与病理诊断结果的比较（个）

3 讨论

超声是目前甲状腺疾病主要临床影像检查手段之一，因其敏感性及诊断准确率较高，被认为是术前甲状腺结节诊断的首选检查方法。二维超声判定甲状腺结节恶性的征象主要为低回声、边界不清，形态不规整、内伴有沙粒样或簇状微小钙化、后方回声有衰减、纵横比≥1等[10-12]，这些特点在甲状腺良恶性结节之间虽存在有显著差异，但由于甲状腺结节组织病理结构复杂多变，良恶性结节的特征之间有较大的交叉重叠[13-14]，使二维超声在甲状腺结节病变性质判定中存在一定局限性。本研究中常规灰阶超声特征诊断甲状腺恶性肿瘤的特异度及敏感度均较低，证明了这一点。

UE技术作为一项新的检查方法，于1991年Ophir等[15]首次阐述，该技术通过外力对病变部位及其周围组织施加压力，由于不同组织之间的弹性系数不同，受压后其所产生的形变程度和弹性位移就不同，将这种变化用灰阶或彩色编码的图像表现出来，能直接反映组织硬度。Lyshchik 等[16]最早在甲状腺结节性疾病中运用UE技术并做了大量研究，通过弹性成像呈现的硬度来反映组织内部病理变化，在临床上该技术提高了甲状腺结节良恶性鉴别的诊断准确性，但是由于UE技术多由超声操作者通过外部施压，来实现组织的形变，反映组织的硬度，这样易受操作者施压强度及周边条件的影响[17]，因此，其不足之处在于重复率低、受操作者主观因素影响较大，并且仅能定性或半定量分析病变区硬度。

新的弹性成像方法ARFI技术的出现，使组织硬度的分析进入客观定量化。其原理与传统弹性成像不同[18]，是对传统弹性成像技术的进一步的发展。ARFI技术无需对组织施加外力，而是由超声波自动发出脉冲波对组织加压，可以克服周边组织以及受操作者主观因素干扰等不足。组织受到脉冲辐射力后产生剪切波，通过检测不同时间点的组织SWV，来量化反映组织硬度。病灶SWV值越高，组织硬度越大，弹性越差，SWV值能直接反映感兴趣区的硬度情况，是绝对的组织硬度量化指标[19]。

本研究结果显示，CU检查与UE检查对甲状腺良、恶性结节的灵敏度分别为69.44%、77.78%，特异度分别为81.81%、88.63%。UE技术对甲状腺实性结节良恶性判断的灵敏度及特异性均优于常规二维超声检查，两者差异有统计学意义（P<0.05），然而UE技术是将组织形变进行彩色编码，将组织的应变差异可视化，图像的分级主要靠操作者主观去判断，容易误诊，而ARFI技术以SWV来客观量化的反映组织弹性硬度，大大减低了周边组织及操作者主观因素的影响。本研究中就体现了ARFI技术在甲状腺实性结节良恶性鉴别中的优越性。以2.89 m/s作为良恶性诊断临界点时，其灵敏度、特异度为88.89%、93.18%，均高于CU及UE检查。

ARFI技术对甲状腺实性结节的鉴别诊断虽优于CU及UE技术，但ARFI技术也存在一定局限性有待进一步讨论。由于ARFI技术状态下易受患者呼吸影响，故检查时嘱患者屏气。同时ARFI技术检查中弹性取样框为固定形态、大小，当病变范围较小（<弹性取样框）时，测值将因包含有周边组织而受影响；当病变范围较大时，或病变组织内合并囊性变及广泛钙化时，病变局部组织硬度的明显变化将影响整个病变组织的剪切波速度测值。组织内部结构不同导致病理性质差异，而组织硬度与其内部结构密切相关[20-22]，病理情况下组织结构发生变化，其硬度也发生相应变化。本研究中由于实性结节内合并纤维化、钙化等因素，尤其钙化成分多或环状钙化时，引起组织硬度增加，SWV值明显增高，而将良性的病变误诊为恶性。另外对于甲状腺髓样癌，恶变的滤泡旁细胞排列呈滤泡状，导致瘤组织内细胞成分较多、纤维成分较少，瘤组织质地变软；滤泡癌的分化程度差别大，且分化好的滤泡癌由于滤泡成分较多，含有较多胶质，质地较软，因此对于上述两种癌由于病理结构的特殊性导致硬度减低而容易误诊为良性。本研究中也证实了这一点，因此检查者在实际操作时应联系UE技术及ARFI技术的影响因素，尽可能准确地判定病灶性质。

综上所述，CU检查对甲状腺结节良恶性的鉴别有较高的误诊及漏诊，而UE技术在甲状腺恶性结节的诊断中灵敏度、特异度均较高，但容易受操作者主观因素影响，而ARFI技术避免了操作者的主观影响，可重复性强，定量分析结节硬度，明显提高了超声对甲状腺恶性结节的诊断准确性，因此在临床中有较好的应用价值，但是本研究中甲状腺乳头状癌病例较多，滤泡癌及髓样癌病例较少，因此本研究的结果无法全面反映所有类型的甲状腺结节的硬度，还应在今后的工作中进一步研究、探讨。

[参考文献]

[1] 卢丽萍，何小乔，邓英.结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的超声诊断及其误诊分析[J].中国现代医生，2010，48 （20）：74-75，161.

[2] 郑天娇，李春伶，井茹芳，等.超声弹性成像临床应用研究进展[J].武警医学，2011，22（1）：71-74.

[3] Meng W，Zhang G，Wu C，et al.Preliminary results of acoustic radiation force impulse（ARFI） ultrasound imaging of breast lesions[J].Ultrasound Med Biol，2011，37（9）：1436-1443.

[4] 王芬，陈敏，黄雅芳，等.甲状腺癌声像图特征及误诊分析[J].中华超声影像学杂志，2010，19（2）：134-137.

[5] Hoang JK，Lee WK，Lee M，et al.US features of thyroid malignancy：pearls and pitfalls[J].Radiographics，2007，27（3）：847-860.

[6] 俞清，徐智章，王文平，等.甲状腺占位性病变的实时超声弹性成像表现[J].中国医学影像技术，2007，23（11）：1612-1614.

[7] 李红宇，丁红宇.灰阶超声结合超声弹性成像改良评分法在甲状腺实性结节中的应用[J].医学影像学杂志，2010，20（5）：648-651.

[8] 陈林，陈悦，詹嘉，等.灰阶超声、弹性成像及二者联合应用鉴别诊断甲状腺肿块[J].中国医学影像技术，2011，27（2）：291-294.

[9] 刘芳，肖萤.超声弹性成像鉴别良恶性甲状腺结节[J].中国医学影像技术，2010，26（6）：1028-1030.

[10] Rago T，Santini F，Seutari M，et al.Elastography：new developments in ultrasound for Predicting malignancy in thyroid nodules[J].Clin Endocrinol Metab，2007，92（8）：2917-2922.

[11] Bhatia K S，Rasalkar D P，Lee Y P，et al.Cystic change in thyroid nodules： a confounding factor for real-time qualitative thyroid ultrasound elastography[J].Clin Radial，2011，66（9）：799-807.

[12] 戴为信，徐春.甲状腺良、恶性结节的研究进展[J].武警医学，2010，21（2）： 93-96.

[13] 谢景来，高兴.彩色多普勒超声检查对不同病理类型甲状腺腺癌的诊断价值比较[J].中国基层医药，2012，19（4）：487-488.

[14] 沈海霞.彩色多普勒超声检查在甲状腺良恶性肿瘤鉴别中的应用[J].中国基层医药，2012，19（11）：1688-1689.

[15] Ophir J，Céspedes I，Ponnekanti H，et al.Elastography：a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues[J].Ultrason Imaging，1991，13（2）：1l1-134.

[16] Lyshchik A，Higashi T，Asato R，et al.Thyroid gland tumor diagnosis at US elastography[J].Radiology，2005，237（1）：202-211.

[17] Rubaltelli L，Conain S，Dofigo A，et al.Differential diagnosis of benign 15 and malignant thyroid nodules at elastosonography[J].Uhraschall Med，2009，30（2）：175-179.

[18] Sarvazyan AP，Rudenko OV，Nyborg WL.Biomedical applications of radiation force of ultrasound：historical roots and physical basis[J].Ultrasound Med Biol，2010，36（9）：1379-1394.

[19] Fahey BJ，Palmeri ML，Trahey GE.Frame rate considerations for real-time abdominal acoustic radiation force impulse imaging[J].Ultrason Imaging，2006，28（4）：193-210.

[20] 屈建锋，刘芬儒，涂睿，等.静态压缩超声弹性成像在乳腺肿物诊断中的实际价值初探[J].中国超声医学杂志，2011，27（5）：410-412.

[21] 赵婷婷，严碧歌.超声弹性成像在乳腺疾病诊断中的仿真分析[J].中国生物医学工程学报，2011，30（1）：140-145.

[22] 高万峰，辛武，王俭.甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿542例临床病理分析[J].现代中西医结合杂志，2010，19（16）：2039-2040.

（收稿日期：2015-03-16 本文编辑：许俊琴）

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