(河南省驻马店市第一人民医院，河南驻马店463000)
关键词：食管贵门癌术后；肺部并发症；高龄
中国分类号：R735
以往对高龄食管贲门癌患者，尤其是对伴有心肺脑等重要脏器并发症者，多主张采用非手术治疗，但随着医学科学的发展和人们对社会老龄化的重新认识，高龄已不再是手术的绝对禁忌证。食管贲门癌手术适应证范围的扩大，特别是高龄患者的比例增加，使术后呼吸、循环系统的并发症和病死率增加。2001年4月～2007年4月在我院手术治疗的120例70岁以上食管贲门癌患者，现将术后肺部并发症的诊治体会介绍如下：
1．临床资料
本组120例患者中，25例术后发生肺部并发症，其中男18例，女7例；年龄70～83岁，平均75岁；食管中段癌11例，食管下段癌6例，贲门癌8例。行根治性手术20例。姑息性手术4例，探查术1例。术前合并糖尿病3例，冠状动脉供血不足3例，慢性支气管炎6例，阻塞性肺气肿4例，有吸烟史18例，吸烟指数大于300支14例。单纯性肺部炎症13例(多发生于术后2-7d)，肺不张5例，血气胸3例，呼吸衰竭4例(其中成人呼吸窘迫综合征2例)。3例合并肺部以外的并发症，其中吻合口漏1例，多脏器功能衰竭1例，脑血栓1例。术前肺功能测定，第1秒用力呼气量占预计值(FEVl％)>70％及最大通气量占预计值(MVV％)＞70％者59例，发生8例：FEV1％＜70％及MVV％＜70％者49例，发生15例，两者有显著性差异(p＜0.05)。手术方式：经左胸弓上吻合4例，经左胸左颈吻合5例，经左胸弓下吻合16例。手术时间2.5～4.5h，平均3h。麻醉方式：均为全身气管插管，其中双腔气管插管8例。经积极治疗，治愈24例，死亡1例。
2．讨论
随着手术操作技术的提高，麻醉、监护、抗生素和营养支持的发展，食管贲门癌手术适应证范围也不断扩大，特别是高龄患者的比例增加，使术后呼吸、循环系统的并发症和病死率增加。因此，临床上应高度重视对高龄食管贲门癌术后肺部并发症的诊治。
充分术前检查，正确判断患者能否耐受手术至关重要。术前应认真进行体检、胸片、肺功能测定、血气分析及其他常规检查。本组有吸烟史且＞300支和合并慢性呼吸系统疾病的患者，术后肺部并发症发生率明显增加。对肺功能储备情况作出准确评估，FEV1％及MVV％指标最有意义，通常体力活动时耐受力好。FEV1％＞70％及MVV％＞70％的患者可较安全地度过围手术期。
术前应最大限度地提高患者对手术的耐受力，对长期吸烟患者应戒烟2周以上，术前低流量吸氧，预防性应用抗生素、支气管扩张剂、祛痰剂，正确有效排痰及进行呼吸功能锻炼，同时积极处理，如糖尿病、高血压等相关疾病。
手术中尽量双腔插管麻醉。尤其是对食管中上段癌意义更大。双腔插管可有效减轻术中对肺组织的挤压损伤，术前准备好，手术操作更方便，手术时间短，可减少术后肺部并发症。
此术式涉及胸、腹腔乃至颈部等重要解剖部位，创伤大，时间长，对高龄患者应选择操作熟练、配合较好的手术组，术中应操作轻柔，尽量避免对肺叶的过度挤压，以免引起肺组织的损伤和缺血、缺氧，造成肺水肿和广泛微小肺不张；定时吸痰与膨胀，对FEV1％＜70％及MVV％＜70％的高龄患者，术后早期即进行呼吸机辅助呼吸，达到脱机标准后尽早脱机。
肺部感染是开胸术后最常见的并发症。术后应加强监护，70岁以上高龄患者机体及主要脏器趋向衰老状态，应激能力差，免疫力下降，肺活量减少，肺顺应性降低。再加上长期大量吸烟对呼吸系统的损害，造成肺密闭容量增大，通气储备功能减退，换气及纤毛运动受到影响，全麻开胸术后，气管内分泌物明显增多，由于惧怕疼痛，卧床少动，不愿咳嗽、咯痰，使较多分泌物潴留于呼吸系统，致阻塞性肺不张、肺部感染。甚至呼吸衰竭发生，故术后早期给予有效镇痛，帮助患者咳嗽、排痰，必要时用纤支镜吸痰及气管切开。笔者认为，对呼吸衰竭的高龄患者应不失时机地早上呼吸机，结合实际病情与通气效果，决定无创或有创通气，正确选用通气模式，合理调节通气参数，并争取尽早撤机，这是获得成功治疗的重要因素。本组4例呼吸衰竭患者中3例及时行气管切开、呼吸机辅助呼吸，其中2例存活，1例因多脏器功能衰竭死亡。
术后应严格控制补液量及补液速度，老年患者因全身脏器功能，特别是心肺功能衰退，输入过多晶体液极易诱发心功能不全、肺水肿。笔者认为，对60kg体重的男子，24h补液量不宜超过2200ml。同时，合理应用抗生素，加强支持，维持水、电解质平衡也极为重要。