[摘要] 糖尿病皮肤瘙痒症发病率高，影响广泛，对其有效防治意义重大。前期基础与临床实验提示，针刺具有降糖作用，而经皮穴位电刺激对于糖尿病并发皮肤瘙痒症比传统针刺疗法具有明显的优势。本文根据前期研究基础，进一步提出以糖尿病皮肤瘙痒症作为研究对象，选取经皮电穴位刺激的方法并筛选有效穴位组，为针刺干预糖尿病皮肤瘙痒症提供临床研究思路。
[关键词] 针刺；经皮穴位电刺激；糖尿病；皮肤瘙痒症；研究思路
[中图分类号] R275；R587 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）07（a）-0093-04
[Abstract] Diabetic skin pruritus has a high morbidity and wide influence， the effective prevention and treatment for it has great significance. Preliminary basic and clinical trials suggest that acupuncture has the hypoglycemic effect， and transcutaneous electrical acupoint stimulation has more distinct advantages than traditional acupuncture for diabetic skin pruritus. According to the basis of preliminary studies， this paper put forward that the diabetic skin pruritus is taken as research objects， the methods of transcutaneous electrical acupoint stimulation are chosen and screened for effective acupuncture points， so as to provide clinical research thoughts for acupuncture in the intervention of diabetic skin pruritus.
[Key words] Acupuncture； Transcutaneous electrical acupoint stimulation； Diabetes mellitus； Skin pruritus； Research thought
皮肤瘙痒症在糖尿病中发病率为7%～43%，为非糖尿病患者的2.7倍[1]。糖尿病合并皮肤瘙痒症是指糖尿病患者无皮肤原发性损害，而以皮肤瘙痒为主要临床表现的皮肤病，严重者可出现抓痕、血痂、皮肤肥厚和苔藓样变[2]。糖尿病皮肤病变的发病机制主要与血糖增高及血糖长期不能得到合理控制，导致机体代谢紊乱、免疫系统抑制、皮肤微血管病变、神经病变、继发感染等因素有关[3]。糖尿病皮肤瘙痒症可全身性或局限性发作，患者无原发性皮损，瘙痒是主要的临床表现，严重者可累及全身，给患者带来沉重心理负担，严重影响工作和生活质量[4]。现代医学认为，控制血糖水平、恢复胰岛功能是预防和治疗糖尿病皮肤病变的根本[5]。现代医学对糖尿病皮肤瘙痒症临床治疗的关键是严格控制好血糖，并重视局部治疗和综合治疗，若有明显细菌感染指征者可使用抗生素，还应注意控制血压、血脂，改善全身营养等[6]。
1 针灸疗法对糖尿病皮肤瘙痒的干预
中医治疗糖尿病历史悠久，早在公元前1395～1122年的殷商时代，人们对22种病有简单的认识，其中有一种叫“尿病”[7]。“尿病”确切所指尚不清楚，但不排除是最早认识糖尿病的记载。糖尿病合并皮肤瘙痒症属中医“风瘙痒”范畴[2]。从实验到临床证明针灸治疗糖尿病皮肤病变有良好效果。张业辉等[8]在电针对糖尿病大鼠的影响中发现针刺能降低糖尿病大鼠血糖，修复胰岛β细胞，从而防治糖尿病及血管并发症。针刺降糖效应机制研究方面，通过数据统计整理分析可以发现，耳甲区电针刺激（EA-ACR）可以有效控制ZDF肥胖大鼠模型的体重，抑制高血糖，提高血浆胰岛素水平，降低血浆糖化血红蛋白水平，提高胰岛素受体INSRβ在下丘脑的表达[9]。如梅志刚[10]认为耳针降糖效应可能与大鼠处于不同状态有关，耳针对血糖与血胰岛素的调节作用需要有完整的迷走神经支持。临床方面，针灸可降低血糖及糖化血红蛋白。如刘伟伟等[11]采用电针对糖尿病常见皮肤病变如皮肤感染、皮肤瘙痒症、特发性大疱等，取穴曲池、血海、合谷、太溪、太冲、足三里、三阴交，配合耳穴贴压肺、大肠、肾上腺、内分泌、神门治疗本病，效果显著，有效率为95%。
2 经皮穴位电刺激的临床应用
经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation）是融合了我国传统针灸治疗和经皮神经电刺激技术的一类重要的补充和替代医学方法[12]。郭永红等[13]认为经皮穴位电刺激能明显改善糖尿病周围神经病变患者的临床症状，提高受损神经的传导速度，改善微循环。杨铭等[14]认为经皮电刺激穴位可以改善2型糖尿病患者餐后2 h血糖和糖化血红蛋白及其体质指标，并可改善血脂、胰岛素等血液指标，可以作为一种2型糖尿病患者的新型物理疗法[15]。
2.1 传统针刺治疗糖尿病皮肤病变也表现出一定的局限性
传统针刺治疗糖尿病，简便效廉，具有广泛的群众基础。但是，让糖尿病老年患者像完成运动训练一样每天接受针灸治疗，又面临着医疗资源不足和克服针灸创痛治疗的实际问题[16]。我国40%以上的糖尿病患者合并有心脏病[17]，针刺产生的疼痛刺激对不耐疼痛的患者，尤其是有心脏疾病的老年患者来说，有一定的潜在危险。另外，针刺对于糖尿病皮肤病患者来说更容易引起感染。针刺所带来的机械损伤和感染已经成为糖尿病患者的潜在威胁，同时针刺也会加大病毒传播的危险，应该引起医务人员的注意[15]。
2.2 选择经皮穴位电刺激作为针灸方法
针刺治疗糖尿病皮肤病变仍缺乏专门的研究、统一的标准。针灸治疗糖尿病皮肤病变方式方法多种多样，有针刺、艾灸、穴位封闭等[18]。故筛选出合适的针灸方法和有效穴位组方，以进行临床、实验及其机制研究成为当前需要解决的问题。经皮电刺激方法降糖作用可靠、确切，既有针刺的治疗作用，又可避免针刺刺入的创痛，而且经皮电刺激穴位可以由患者自己操作控制，调节合适的电流刺激强度，容易被患者接受，易于家庭化操作[15]。经皮穴位电刺激可准确地掌握刺激参数，代替手法运针，节省人力，并且能够保持持续性的刺激。
3 针刺干预糖尿病皮肤瘙痒症的研究思路
3.1 血糖水平控制
糖尿病皮肤瘙痒程度常与血糖水平呈正相关[19]。瘙痒程度随着血糖值升高而加重，主因血糖水平升高，皮肤组织含糖量高，直接刺激皮肤，且多尿引起皮肤脱水可致皮肤干燥、全身瘙痒；尿中含糖量高，直接刺激会阴部皮肤黏膜，引起局部瘙痒，特别是女性患者局部瘙痒最为多见。控制血糖水平可改善瘙痒症状[20]。基础与临床研究报道，针刺可以抑制2型糖尿病（T2DM）。前期研究对糖耐量受损患者进行20 Hz的电针干预可以降低其过高的餐后2 h血糖水平，并对其正常的空腹血糖（FBG）水平不造成影响，且降低了其糖化血红蛋白水平[21]。
3.2 穴位组筛选
传统针灸论治糖尿病主要基于脏腑经络理论，主要涉及到脾肾两脏。《针灸资生经》等针灸医籍均多处引载张仲景所论“消渴消中，皆脾衰而肾败，不能胜水，肾液不上溯，乃成此疾”，作为针灸选穴的依据[22]。明·徐风在《针灸大全》中引《素问》云：胃脏虚，食一斗不能充饥，肾脏竭，饮百杯不能止渴及房劳不称心意，此为三消也。他认为消满乃土燥承渴，不能克化之故成此证。因此，徐凤亦重用与脾、胃、肾关切之穴。杨继州认为消渴“皆为肾水枯竭，水火不济，脾肾俱败”之故[22]。杨雪军等[23]认为不管早中晚期，脾肾两虚是关键。脾主运化，水谷精微需肾中阳气的温煦，而肾中精气亦赖后天水谷精微的不断补充与化生，脾肾两脏互滋互养。经脉涉及到膀胱经、胃经、肾经、肺经等。足三里，胃之合穴，与脾相表里，是最早用于治疗糖尿病的穴位之一，始见于晋代的《针灸甲乙经》；肾俞，肾经的背俞穴，从唐代《备急千金要方》开始用来治疗糖尿病；脾俞，脾经的背俞穴，是宋代《扁鹊神应针灸玉龙经》记载治疗糖尿病的重要穴位；三阴交，虽然不是治疗糖尿病的经典穴位，但它为足三阴经交会穴，有调理足三阴经的作用。故确立脾俞、肾俞、足三里、三阴交作为针灸处方[23]。同时因本病本虚标实，故还要筛选针对标实，选择治疗糖尿病皮肤瘙痒的有效穴位，如血海、曲池、合谷等。如梁佳等[24]认为曲池、血海、三阴交、足三里是治疗皮肤瘙痒症的常用穴位。曲池可清热祛风润燥；血海可滋阴止痒养血活血；足三里为阳明经合穴，通经络、补气血，足三里与曲池为同名经合穴，相互配合效果更佳；三阴交为足三阴之会，能调理脾肾、滋阴润燥，诸穴合用，共奏滋阴养血、祛风止痒之效。田菁[25]在应用降糖药的基础上采用针刺治疗，常取曲池、合谷、血海、膈俞、三阴交、足三里、阴陵泉、太冲等穴，诸穴合用，共奏滋阴养血、祛风止痒之效。
3.3 观察指标的选取
3.3.1 理化指标 观测血糖、糖化血红蛋白、C肽等指标的变化以对针刺治疗效果进行评估。同时糖尿病皮肤瘙痒需要其他指标的一起改善，如血脂异常等。杨进清等[26]认为，控制血脂水平对减少糖尿病皮肤并发症有益。针刺与电针对T2DM患者的糖、脂质代谢均具有良性调整作用，在降糖作用的同时，改善患者的胰岛素抵抗，增强机体对胰岛素的敏感性，并对伴发的高脂血症具有良好的治疗作用[27]。杨祝辉等[4]认为，年龄、病程、高脂血症及视网膜病变，可能是糖尿病并发皮肤瘙痒症的危险因素。因此，在控制血糖的基础上，重视血脂的调节和相关并发症的防治，有助于减少皮肤瘙痒症发生，提高患者生活质量[28]。此外，还可观察糖基化终末产物（AGEs）。田康爱[29]认为长期高血糖及晚期糖基化终产物蓄积、炎性反应、生长因子改变等参与形成皮肤病变，尤其是晚期糖基化终产物水平的升高导致组织细胞生物学行为的改变，进而引起一系列皮肤结构与功能的改变。陆洪光[30]认为抑制和阻断蛋白质非酶糖基化，降低和清除非酶糖基化终端产物对于减少和改善糖尿病并发症有重要价值。
3.3.2 皮肤功能及外观指标观测 皮肤功能及外观指标还包括含水量指数（SCH）、水分散失指数（TEWL）。皮肤SCH测定即皮肤角质层的含水量，TEWL是测量经皮肤表面水分的蒸发，它们同是反映皮肤完整性的重要参数，SCH和TEWL的测量被广泛地应用于对皮肤屏障的描述[4]。研究表明，皮肤屏障功能下降（TEWL增加、SCH降低）是干燥性皮肤病和其他多种皮肤病的病因[6]。糖尿病患者长期处于高血糖及渗透性利尿状态，导致皮肤含水量下降；同时，糖尿病患者外周神经损伤，会导致汗液排出异常及皮肤角质层含水量减少。皮肤干燥使其保湿功能降低，屏障功能破坏，瘙痒阈值降低，增加了发生瘙痒症的概率[31]。
3.3.3 症状评分 皮肤瘙痒是患者的主观感受。瘙痒性皮肤病应以瘙痒的改善作为主症[32]，可主要依据皮肤瘙痒的程度分为四级：0级（0分）：无皮肤瘙痒；轻度（1分）：偶尔有，能忍受；中度（2分）：不能忍受，有抓痕；重度（3分）：用力抓痒，不能忍受，抓破出血。
4 临床研究方法
可采用随机对照试验将T2DM皮肤病变患者分为两组：对照组，经皮穴位电刺激组。对照组可以口服降糖药治疗，共治疗4周。经皮穴位电刺激组采用疏密波，频率20 Hz，电流1 mA，电刺激足三里、三阴交、脾俞、肾俞、曲池、合谷、血海穴位，每次治疗20 min，每周治疗3次，连续4周，6个月后随访。从临床治疗结束以及6个月随访时临床症状的改善、理化指标、皮肤功能及外观指标的改变以观察其疗效（对照组应设空白对照即不干预，药物对照组不应包含胰岛素使用者）。
5 存在的问题及展望
经皮穴位电刺激为糖尿病皮肤瘙痒症的基础和临床治疗提供了可推广的途径，为针灸治疗糖尿病皮肤瘙痒症提供了客观依据。但因只选择常见的皮肤瘙痒症作为研究对象，对糖尿病其他皮肤病变未曾涉及；单纯选择电针体穴治疗糖尿病皮肤瘙痒症，尚不能对其他针灸方法和选穴做出比较，以证明哪种方法更有效。此外，并没有考虑T2DM证型对电刺激疗效的影响。展望未来，需要通过更多的临床资料和数据以拟定经皮穴位电刺激治疗糖尿病皮肤瘙痒症更有效的穴位组。其机制和临床研究将成为研究的重点。
相关临床预实验发现：针刺治疗1个月左右，降糖效果会逐渐降低并保持平稳，并且随着针刺治疗时间的延长，穴位对电刺激逐渐耐受，导致电刺激的量越来越大。不同的电刺激频率对血糖调节并不一致，低频电针治疗效果更明显[33]。故寻找电刺激的不同频率等参数的变化对血糖的影响，以有效防止穴位耐受，增强治疗效果，也成为我们将要研究的对象。
前期研究发现[34]：对T2DM模型大鼠，体针取足三里、三阴交穴位及耳甲区组大鼠连续接受电针刺激14 d后，应用皮肤测量系统MPA9测量造模前后及治疗结束后各组大鼠腹部及背部皮肤的SCH、TEWL、红斑指数（EI）、黑色素指数（MI）、色差值（L、a、b值），电针刺激“足三里”、“三阴交”或耳甲区后，T2DM大鼠皮肤屏障受损及皮色改变的情况得以改善，体穴比耳甲区电针改善作用更明显。糖尿病皮肤瘙痒症临床上除表现为皮肤瘙痒之外，局部皮肤还可表现为干燥、脱屑、皲裂、肤色改变，搔抓后可有抓痕、血痂、皮肤肥厚和苔藓样变。这些症状将随着治疗得到相应的改善。同时我们期望通过观测患者皮肤状态的变化，来探讨皮肤状态的改变与血糖波动和变化之间的关系；进而对糖耐量受损、空腹血糖受损患者以及正常人群的皮肤状态进行大量观测、分析。若糖耐量受损、空腹血糖受损以及糖尿病患者与正常人群之间的皮肤状态改变有显著性的差异，或可对糖尿病的早期诊断和防治具有一定的意义。
经皮电刺激是近年来临床广泛采用的无创的针刺类刺激方法，相对于传统针刺疗法更易于被患者所接受，适用于多中心、大样本的临床研究，且疗效值得期待。近年来，随着糖尿病发病率及发病人数的逐年递增，降糖研究一直是临床研究热点，经皮电刺激降糖的报道并不鲜见，相关基础研究也有一定基础，因此针刺对糖尿病并发症包括糖尿病皮肤瘙痒症的临床研究应是下一步值得关注的热点。
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（收稿日期：2015-02-02 本文编辑：张瑜杰）