摘要：随着我国人民生活水平提高和生活方式改变，疾病谱随之发生改变，冠心病（CHD）尤其是急性心肌梗死（AMI）已经成为死亡的首要原因，因AMI具有死亡率高、致残率高、发病凶险等特点，日益受到人们重视。为了更快更加准确地诊断及有效地治疗AMI患者，本综述结合文献将AMI诊断进展做以如下总结。
关键词：急性心肌梗死；诊断；变迁
1 AMI的诊断的历史背景
早在18世纪，英国的内科医师William Heberden经对"心绞痛"的临床症状进行了详实地描述；随后发现心绞痛症状与冠状动脉的解剖狭窄部位相关。但当时的医生普遍认为冠状动脉闭塞后患者将无法生存，当时尚无心肌梗死统一诊断标准。直至19世纪下半叶，欧洲医师和病理学家Quain Richard，Malmsten J.P和Duben G.W发现冠状动脉栓塞和心肌脂肪浸润、心肌疤痕、心脏破裂、心肌纤维化之间存在必然联系。1901年，德国Ludolf Krehl医师报道了急性冠状动脉阻塞所导致临床特点，指出急性冠状动脉闭塞不一定致命。1912年，医师James Herrick首次报道了急性心肌梗死的临床特点即持续性胸痛、呼吸困难。当时的诊断手段仅能依靠询问患者病史使用听诊器听诊，故许多心肌梗死的诊断是根据开始患者死后尸检得出的。由此，人类开始认识了心肌梗死这种危险人类健康的疾病。
2 现代医学AMI诊断变迁
2.1首个AMI的诊断标准 伴随着20世纪30年代心电图的发展，以及20世纪50年代心肌酶谱的发展，1970s，世界卫生组织（WHO）制定了首个AMI的诊断标准，即满足下列4项条件之一，便可诊断AMI：①心电图相邻导联出现异常Q波和/或ST段抬高或者压低；②缺血性胸痛症状，伴有心电图动态演变及心肌酶谱的升高；③胸痛病史，伴有心肌酶谱的升高，不伴有心电图的变化；④死亡病例（包括心源性猝死），尸检中发现心肌梗死病灶和/或梗死区冠状动脉的闭塞。首个AMI诊断标准逐渐经过演变形成了经典的3：2模式，即下列三项中满足其中两项则临床考虑AMI[1]：①缺血性胸痛病史；②心电图动态演变；③心肌酶学的动态演变。根据心电图有无ST段抬高和异常Q波分为透壁性心梗和非透壁心梗或心内膜下心梗。因心导管技术可对梗死罪犯血管直接显影进而进行冠脉病变部位及狭窄程度诊断，同时可进行干预治疗，因此心导管技术开创了AMI的诊疗的里程碑。20世纪90年代，在血清谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶、α-羟丁氨酸脱氢酶（HBDH）和肌酸激酶（CK）的基础上，又发现了高特异性的血清心肌坏死标记物，例如肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌红蛋白（MYO）、肌钙蛋白（cTn）。由于AMI的症状复杂，根据伏蕊等对31个省、直辖市及自治区的108家医院登记研究，显示持续性胸痛伴大汗仍是我国AMI最常见的临床表现[2]。仍有1/3AMI症状不典型可变化多样，危及生命的AMI极易被漏诊，伴随着心电图学的进展、心导管的发展、新型超敏心肌坏死标记物的发现，迫切要求制定新的诊断标准。
2.2第一版《心肌梗死通用定义》 本指南中根据临床实用原则，首次根据心电图ST段有无抬高，将AMI分为ST段抬高型（STEMI）和非ST段抬高型（NSTEMI）两类。现有资料表明，这两类AMI之间在病理上、治疗方法、预后不同[3]。STEMI主要是冠脉完全闭塞[4]其堵塞的血栓为红血栓，而NSTEMI则主要是冠脉非完全闭塞，或虽是完全闭塞却有侧支循环保护，其堵塞的血栓为白血栓，主要成分是聚集的血小板[5]。故在治疗方面，STEMI必须溶栓，而对于NSTEMI，因溶栓药物只溶解纤维蛋白，对白血栓无作用，并且血管原来的基础狭窄较为严重，即便把血栓溶掉、血管开通，所获血流也不多，获益甚小，相对于溶栓药物带来的毒副作用弊大于利，故只给予抗血小板聚集抗凝等抗栓治疗但不溶栓；在转归上，STEMI死容易发生室颤，NSTEMI多容易发生心功能衰竭[6]。因此第一版《心肌梗死通用定义》中对AMI类型分为STEMI和NSTEMI，目前在临床上得到了广泛应用。
2.3第二版《心肌梗死通用定义》 2007年10月欧洲心脏病学会（ESC）美国心脏病学会（ACCF）美国心脏病协会（AHA）世界心脏联盟（WHF）四个心脏病学团体对心肌梗死进行重新定义并达成共识[7]。
第二版《心肌梗死通用定义》中新增了AMI的临床分型即：1型：由冠状动脉粥样斑块破裂、引起冠脉内血栓形成，因此导致自发性AMI；2型：继发于心肌细胞氧供需失衡（如冠状动脉痉挛、心律失常、贫血、呼吸衰竭、高血压或低血压）导致急性心肌缺血的AMI；3型：疑似为心肌缺血引发的突发心源性死亡，或怀疑为新发生心电图缺血变化或新发LBBB的心源性死亡，因为死亡已发生，患者来不及采集血样而不能进行心脏标志物的测定；4型（4a和4b）：与PCI相关的AMI，其中将4型AMI分为4a型和4b型；5型：与CABG相关的AMI[8]。
在新定义中特别强调肌钙蛋白是"优先"选用的生物标记物，肌钙蛋白是一种调节心肌细胞收缩的蛋白质分子，由三个亚基组成，分别为肌钙蛋白C（TnC）、肌钙蛋白T（TnT）和肌钙蛋白I（TnI）[9]。心肌细胞损伤时，肌钙蛋白（cTn）就很快被释放入血液，血液中的浓度会持续升高，一段较长的时间内，有非常好的心脏损伤特异性。由此，cTn作为生物标志物，就灵敏性和特异性而言，明显优于早期标心肌标志物如肌红蛋白（MYO）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），已经成为目前诊断AMI和对急性冠脉综合征（ACS）危险分层的主要依据之一[10]。cTn在心肌损伤时通过破损的心肌细胞膜释放到外周血中，在心肌损伤4～6h后便会升高，可持续10余天，并且能够反映心肌损伤程度，因持续时间长，可诊断延迟的AMI[11]。随着心脏生物标志物应用的不断完善发展，cTn已成为诊断AMI的首选心脏标志物。cTn的变化、患者的临床症状、心电图动态演变共同构成了AMI诊断的三大基石。
2.4第三版《心肌梗死通用定义》 因传统的肌钙蛋白检测方法灵敏度、精密度不高，血循环中的cTn浓度较低时，增加了在表面健康人群中的假阳性率，可能导致延迟诊断、漏诊，甚至误诊，不利于AMI的早期诊断、风险评估以及预后判断。伴随着心脏生物标志物技术的不断发展，具有高灵敏度、高精密度的高敏肌钙蛋白T（hs-cTn T）检测的问世，使得检测到更小的心肌梗死病灶成为可能。因此从流行病学、临床研究到公共卫生政策的制定以及临床实践，都需要一个更为精确的心肌梗死定义[12]。2012年，ESC/ACCF/AHA/WHF在2012年ESCN年会期间，公布了第三版《心肌梗死通用定义》[13]。第三版定义中依然采用血清心脏标志物升高（超过99%参考值上限）[14]。
新版定义特点：①是2007年第二版的修订版；②强调了超敏肌钙蛋白cTn的临床应用价值；③将"造影或尸检证实冠脉内血栓形成"纳入诊断标准；④将PCI相关AMI诊断标准将cTn的阈值由第二版的超过URL第99百分位3倍提高至5倍；⑤CABG相关AMI诊断标准将cTn的阈值由第二版超过正常值上限的99百分位的5倍提高至10倍。
第三版《心肌梗死通用定义》中列举并分析了重症患者和心力衰竭患者等不同临床情况下的AMI，并且首次提出了其他心脏手术操作和非心脏手术并发的AMI。应用高敏感cTn的检测方法，在临床中几乎所有心力衰竭患者中均能检测到cTn不同水平地升高，在心力衰竭患者的急性失代偿期cTn升高更为普遍[15]。尽管在急性失代偿期心力衰竭患者可以发生1型AMI，但不能单纯以cTn水平升高做出1型AMI的诊断。由于跨室壁压力地增加、微小冠脉闭塞、血管内皮功能障碍、贫血和低血压等情况，可能发生2型AMI。当存在炎症、神经激素等直接对心肌细胞毒性作用以及心肌急性炎症和应激性心肌病等情况亦可能表现为心力衰竭并出现cTn水平升高。对处于失代偿期的心力衰竭患者，应常规迅速检测cTn水平同时记录心电图变化，以便有助于识别或排除1型AMI作为心力衰竭诱因的可能。当cTn显著升高和/或下降，或伴有典型缺血性症状、心电图新近出现缺血性改变如ST-T改变或无创性影像学技术检查提示室壁局部运动异常，均高度怀疑为1型AMI。当冠状动脉造影证实冠脉正常，考虑为2型AMI或其他非冠脉病变机制来解释。最新指南重视强调心脏生化标志物增高在诊断AMI的地位，然而在未能明确冠脉解剖的情况下，单纯以cTn水平超过正常上限第99百分位值不足以诊断急性心肌梗死，通常需要综合结合患者病史、心电图表现、冠脉造影、心脏彩超等影像学检查获取信息以便更好的了解cTn升高的原因。
3 结语
最新指南重视强调心脏生化标志物增高在诊断AMI的地位，然而在未能明确冠脉解剖的情况下，单纯以cTn水平超过正常上限第99百分位值不足以诊断急性心肌梗死，通常需要综合结合患者病史、心电图表现、冠脉造影、心脏彩超等影像学检查获取信息以便更好的了解cTn升高的原因。
总之，心肌梗死是全球范围内致残率高、致死率高的主要疾病之一。临床工作中，广大临床工作人员准确应用《心肌梗死通用定义》对患者及时而有效的救治，以及对相关临床研究的设计、评估和研究，甚至对健康管理政策制度的制定和医疗有限资源的合理分配使用均具有重要的意义和深远的影响。
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编辑/周芸霏