冠状动脉非阻塞性心肌梗死25例临床分析

医师的重视。冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）临床上并不罕见，其在急性心肌梗死患者中的平均发生率在6%左右。潜在的病因包括心肌源性、冠状动脉源性、血栓栓塞倾向性以及心外源性掣，其中，许多针对以上的潜在病因的治療是冲突甚至相反的，所导致的误诊与漏诊有着极大危害。同时，MINOCA的整体预后并不乐观，虽然与冠状动脉阻塞性冠心病心肌梗死患者相比，有着相对更好一些的预后，但与单支或双支冠状动脉阻塞的急性心肌梗死患者相比并无差异。因此，本文通过对MINOCA患者的临床特点进行分析，探讨其潜在病因、治疗及预后特点，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料：从浙江大学医学院附属第一医院2014年1月至2016年1月收治心内科住院，且初步诊断符合急性心肌梗死并接受冠状动脉造影检查的743例患者中，冠状动脉造影提示为非阻塞性冠状动脉的患者25例，MINOCA发生率为3.36%。其中男19例（76.00%），女6例（24.00%），平均（53.40±15.20）岁。按是否有心肌炎把25例MINOCA患者分为心肌炎组7例，非心肌炎组18例。

1.2诊断标准：

1.2.1 MINOCA的诊断标：（1）急性心肌梗死的诊断标准。（2）造影显示非阻塞性冠状动脉：造影提示在任一可能与梗死相关的冠状动脉上均无冠状动脉阻塞（冠状动脉狭窄<50%），包括正常冠状动脉（狭窄≤30%）和轻度冠状动脉粥样硬化（狭窄>30%，但<50%）。（3）对于急性症状，临床上无明确病因：①造影时，临床症状的病因及诊断未明；②需进一步评估患者MINOCA症状潜在的病因。

1.2.2心肌炎的诊断标准：根据前驱感染、胸痛症状、血象炎症指标、病毒血清学检查等结果以及心电图表现、心脏超声提示的左心功能不全表现等做出诊断，符合全国心肌炎会议制定的临床诊断标准。

1.3观察指标：对心肌炎组及非心肌炎组患者的性别、年龄、既往史、烟酒史、主要症状、前驱感染史、并发症、生命体征、心肌酶谱、肌钙蛋白、血象、肾功能、心电图及心脏超声等影像学检查、冠状动脉造影结果、治疗结果、3个月内复发情况进行观察和记录。

1.4统计学处理：采用SPSS 21.0版统计软件进行数据处理，正态分布的计量资料用（x±s）表示，组间比较用独立样本t检验；非正态分布的计量资料用中位数四分位距表示，组间比较用Mann-Whitney U检验；计数资料用Fisher确切概率法检验组间差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 MINOCA病因：7例心肌炎（28.00%），3例应激性心肌病（12.00%），2例肥厚梗阻型心肌病（8.00%），2例冠状动脉痉挛（8.00%），1例房性心动过速（4.00%），1例嗜铬细胞瘤（4.00%），9例未发现明确病因（36.00%）。

2.2心肌炎组与非心肌炎组比较：与非心肌炎组相比，心肌炎患者更年轻、血象更容易偏高、肌钙蛋白水平升高更明显、心包积液更多（P<0.05），左心室射血分数更低（P<0.01），而血脂异常更易出现在非心肌炎患者中（P<0.05）。入院时，心肌炎组冠状动脉情况较非心肌炎组更好（P<0.05）。两组并发症相比，心肌炎组心力衰竭更多见（P<0.05），而心源性休克均出现于心肌炎组，心律失常并发症差异无统计学意义。治疗预后方面，3例经ICU监护治疗患者均出现于心肌炎组，差异有统计学意义（P<0.05），不过两组患者经治疗后，症状均得到了明显改善，住院时间差异无统计学意义，3个月内复发人数差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

3讨论

MINOCA在急性心肌梗死的患者中并不罕见，最近Pasupathy等的系统回顾认为MINOCA在心肌梗死患者的发生率平均在6%左右，其平均年龄为55岁，40%的患者为女性。本研究中MINOCA在急性心肌梗死的患者中发生率为3.36%，其中女性占24.00%，均低于文献报道，可能与临床医师认识不足以及样本量偏小有关。

过去，人们认为MINOCA是由导管检查前斑块破裂、血栓溶解或是冠状动脉痉挛已经恢复所致。然而，现在随着冠状动脉造影等检查手段的不断进展，本文认识到MINOCA是拥有诸多潜在病因的疾病。根据病因的部位性质，可分为心源性与非心源性，心源性病因又可以进一步分为心肌源性、冠状动脉源性、血栓栓塞倾向性，其中，心肌源性又可以进一步划分为应激性心肌病、心肌炎、肥厚性心肌病等，冠状动脉源性包括冠状动脉痉挛、微循环栓塞等。Pa-supathy等的系统回顾显示MINOCA患者中心肌炎为最常见的病因，占33%，而冠状动脉痉挛（27%）、心内膜下心肌梗死（24%）、应激性心肌病（18%）、易栓症（14%）等所占比例相对较低。与其相似，本文中心肌炎（28.00%地是MINOCA最主要的病因。

酷似心肌梗死的心肌炎导致MINOCA表现的病原多种多样，包括病毒、细菌、寄生虫，甚至自身免疫性疾病也会引起。既往研究发现酷似心肌梗死的心肌炎患者更多的是年轻男性，有着相对更高的CRP。本研究发现心肌炎组7例患者均为男性，但心肌炎组与非心肌炎组CRP差异无统计学意义。

左心室造影、冠状动脉内痉挛激发试验、血管内超声、光学相干断层成像、TIMI计帧法、心脏增强磁共振、心脏增强CT、放射性核素显像、心肌活检等检查可以更好地明确病因。本研究中的2例应激性心肌病以及2例肥厚梗阻型心肌病就在冠状动脉造影结合左心室造影检查中发现。限于当时的各种限制，本研究中这些患者未进行血管内超声、光学相干断层成像、TIMI計帧法、心脏增强核磁共振等检查，一定程度上导致了诊断病因不明者高达9例（36%）。这9例诊断不明的患者，5例冠状动脉造影结果提示轻度病变，4例冠状动脉造影未见狭窄（其中1例患者冠状动脉CTA曾发现左前降支近端斑块），3例有高血压病史，4例有血脂异常，3例有吸烟史。Niccoli等提示冠状动脉不稳定斑块破裂脱落可能造成短暂的局部血栓栓塞，从而导致了MINOCA的发生。既往研究表明，大约1/5的MINOCA患者心脏磁共振检查提示心内膜下型的延迟增强即提示有心肌梗死的表现。不过以往研究发现，尽管通过进一步检查，仍有相当一部分MINOCA患者仍不明确其病因，尚缺乏统一的检查诊断流程，需要进一步的临床研究。

MINOCA的病因复杂，有些治疗是不同的甚至冲突的。例如β受体阻滞剂被认为可以用来治疗冠状动脉粥样硬化、肥厚性心肌病、应激性心肌病引起的MINOCA，但却被认为与冠状动脉痉挛诱发有。既往研究发现，MINOCA患者的住院全因死亡率为0.9%，1年的全因死亡率为4.7%，与冠状动脉阻塞性冠心病心肌梗死患者相比，有着相对较好的预后。然而，Kang等研究发现MINOCA患者与单支或双支冠状动脉病变的急性心肌梗死患者的预后是相仿的。与冠状动脉非阻塞的稳定性胸痛患者相比（无心肌梗死病史），预后甚至更差。冠状动脉造影结果提示非阻塞性冠状动脉，并不意味着患者病情较轻，本研究中5例患者并发心力衰竭，2例合并心源性休克，1例出现一过性Ⅲ°房室传导阻滞，3位患者因为病情较重入住ICU监护治疗。这除了与其本身潜在病因相关外，与MINOCA患者病因的误诊漏诊造成的不适当处理亦有很大关联。

因此，MINOCA患者中心肌炎是最常见的病因，与其他病因相比，发病更为凶险，虽然整体治疗效果良好，但复发患者并不少见，提醒这类疾病应引起重视，需要进一步的循证医学证据指导规范的检查流程以及合适的治疗，从而减少误诊漏诊，改善患者预后。

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