【摘 要】刘莉经过多年临床研究，总结慢性心衰属虚实夹杂疾病，以五脏气虚、阳虚为本，瘀血、水停为标，并针对病机创立了益气温阳、活血利水治法，临床上采用抓主证，辨兼证，病证结合，灵活变通的治疗法则，取得显著疗效。
【关键词】心力衰竭；益气温阳；活血利水；刘莉；经验总结
【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0107-02
慢性心力衰竭是多种心脏疾病发展的终末阶段。随着人口老龄化及医疗技术的提高，使更多的心脏病病人存活，故其发病率日益增高，给我国的医疗事业带来了严重的经济负担。慢性心力衰竭属中医学“心悸”、“喘证”、“水肿”、“痰饮”等疾病范畴。导师刘莉教授系黑龙江省名中医，教授，博士生导师，从事心血管病临床工作近30年，经验丰富，现将其对慢性心力衰竭的病因病机认识及诊治经验总结如下，以飧同道。
1、病因病机的认识
慢性心衰多见于老年人，《杂病源流犀烛》云：“人之五六十岁，气血就衰”。随着年龄的增长，由于长期受到饮食不节、七情内伤、劳逸不当、六淫侵袭等因素的影响，“内伤积损”，导致各脏腑机能出现逐渐衰退。《伤寒治例》云：“气虚停饮，阳气内若，心下空虚，正气内动则悸也”，明确阐述疾病发生以气虚、阳虚为本，“心为五脏六腑之大主”，故心衰病位以心为本，关联五脏。《古今图书集成》认为血液“生化于脾，总统于心，宣布于肺，湿泄于肾”，所以各脏腑在发病中相互制约，互相影响。心主血脉，血脉运行赖心气心阳的推动。“气为血之帅”，若心气、心阳亏虚，鼓动无力，则血行瘀滞。肺主宗气，贯通心脉，若久患肺系疾病，肺失宣发肃降，不能通调水道，水津不布，痰水内结，致心阳受损，心气受阻。脾主运化水湿，先天禀赋不足、后天饮食失节致脾气亏虚，无以运化水湿，水湿弥散，横逆心脉，阻碍心血运行。“穷必及肾”，肾主水，肾气亏虚，膀胱气化不利，小便不通，肾阳虚衰，不能温化水湿，水饮内停。各脏腑机能减退，产生瘀血、痰饮等病理产物，《血证论》云：“水病累血，血病累气”，所以各类病理产物又形成新的致病因素，如此恶性循环。水饮外溢肌肤故表现为水肿；水饮凌心犯肺，故心悸、气喘，甚则不能平卧；虚不耐劳，故动则尤甚；水饮内停阳气不能外达，故畏寒肢冷；气虚不固，故多汗出；肾气亏虚，膀胱气化不利，故小便短少；舌质紫暗，舌体胖大等皆为瘀血、水湿内停之象。故慢性心衰属虚实夹杂之病，以气虚、阳虚为本，瘀血、水停为标。
2、治疗经验
2.1 治本-益气温阳 治病求根，刘莉教授认为应抓住疾病发生的根本原因进行治疗。结合心衰五脏气虚、阳虚的发病机理，治疗时应益气温阳，但不能过于呆补，否则邪无出路，病难愈合，故常于补中寓通。益气常用黄芪、人参、炙甘草，阳虚之微者用桂枝，阳虚之甚者宜用附子、肉桂、干姜。《景岳全书·肿胀·水肿论治》：“盖水为至阴，故其本在肾.........水惟畏土，故其制在脾”，治病求本，在治疗时加用健脾益气，温肾助阳之品，常用补肾阳药物巴戟天、淫羊藿、仙茅、菟丝子等；常用健脾益气药物山药、党参、白术等。气为血之帅，益气有助于行血；气能推动津液的运行，故益气还有助于行水。
2.2 治标-活血利水 随着疾病的进展，本虚和标实互相影响，因虚致实，因实致虚，且瘀血与痰浊相兼为病，有“痰挟瘀血，遂成窠囊”之说，最终使得病情缠绵难愈。治疗时扶正勿忘驱邪，常用的活血利水药物如：丹参、茯苓、车前子、白术、葶苈子、猪苓、泽泻、桃仁、红花、益母草、泽兰等。
2.3 抓主证，辨兼证
在心衰的发展过程中气虚、阳虚、瘀血、水停，虚实标本之间常常夹杂出现，病证较多，病情复杂，导师指出临证时宜采用抓主证，辨兼证的辩证论治法。治疗时既要标本兼顾，还要根据病情的特点在治本治标方面有所侧重。治疗以气虚、阳虚为主证的患者，多处于疾病的缓解期，虽以本虚为主，但亦可见标实证。临床以神疲乏力，自汗，面色苍白，畏寒肢冷为主症，还见胸中隐痛，唇紫，胁下痞块，舌淡体胖有齿印或舌暗，脉沉细弱。治疗以温阳益气为主，兼活血利水。常用自拟参芪利心方治疗，方药组成：太子参20g，黄芪20g，制附子10g，桂枝10g，丹参15g，赤芍15g，麦冬15g，五味子15g，甘草10g，方中太子参、黄芪为方中君药，补气温阳；制附子以温肾暖土，以助阳气；桂枝既能助制附子温阳通脉，还具有平冲降逆的作用，治疗“喘息咳唾”症候；丹参、赤芍活血化瘀利水以治其标；五味子以敛肺；甘草以调和诸药。临证时还需根据患者的情况，采用个体化治疗。若乏力、气短，动则尤甚，表现以气虚为主证者，还可以增加益气之品，如党参、山药、人参。若畏寒肢冷症状明显，表现以阳虚证为主，还可增加温阳之品，如巴戟天、淫羊藿、仙茅、干姜、肉桂。以瘀血、水停为主的患者，虽以标实证为主，仍可见本虚。临床以心悸气短，甚则喘促不能平卧为主症，常见兼证表现为胸中隐痛，咳唾血痰，唇紫，颈部及舌下青筋显露，胁下痞块，舌质紫暗，脉沉细涩，此时发病的病理基础是水饮凌心，兼心血瘀阻，病情较急，“急则治其标”，治疗在上述汤剂的基础上加葶苈子、五加皮各15g，加大泻肺平喘、利水消肿的力度，以改善“喘促不能平卧”的症状。以标实为主的患者在瘀血和水停表现还各有侧重，以瘀血为主要表现的患者，可加桃仁、红花等活血化瘀之品。以水停为主要表现者，可加茯苓、大腹皮、泽泻、猪苓等利水渗湿之品。
2.4 病症证结合
刘莉教授采用病证结合的方法，针对引起心衰的基础疾病和诱发心衰反复的因素而分别论治。由高血压引起的慢性心衰，早期积极控制血压，可在益气温阳、活血利水的基础上，合半夏白术天麻汤加减，以平肝潜阳，熄风化痰。由冠心病引起的慢性心衰，痰瘀互结表现较明显，可合黄连温胆汤加瓜蒌、薤白，以豁痰开结，宣痹通阳。因感受风寒之邪而使心衰复发的患者，加双花、紫苑、杏仁、麻黄、防风、蝉蜕等祛风散寒，化痰止咳的药物。心衰的患者因心阳不振，寒饮上冲，易发生心悸不适，在治疗心衰的基础上加煅龙骨、煅牡蛎、人参、制附子，以镇惊安神，益气温阳化饮。心衰急性期时患者大多表现焦虑，在治疗心衰的基础上加煅龙骨、煅牡蛎、阿胶、酸枣仁，以镇惊安神。
3、病案举例
马某，女，58岁，因“反复胸闷、气短8年，加重1周”为主诉入院。既往糖尿病病史20年，高血压病史15年，平素血糖、血压控制欠佳。患者于8年前劳累后出现胸闷气短，曾多次住院治疗，诊断为：“冠心病，缺血性心肌病，心力衰竭，心功能Ⅲ级，心律失常，室性早搏，2型糖尿病”。1周前因感受风寒，出现咳嗽，咯黄痰，胸闷、气短的症状逐渐加重。查体：颈静脉怒张，听诊双肺可闻及湿罗音，心律不齐，偶可闻及早搏，触诊肝脏下缘位于肋下2横指，双下肢按之凹陷。中医诊查情况：表情焦虑，面色晦暗，口唇发绀，气促，动则尤甚，腹胀，纳差，下肢浮肿，尿少，畏寒肢冷。舌质紫暗，苔黄腻，脉弦滑。辩病属喘证，证型为心肾阳虚，兼血瘀水停。治以益气温阳，兼活血利水。方药：太子参20g，黄芪20g，制附子10g，桂枝10g，丹参15g，赤芍15g，五味子15g，杏仁15g，葶苈子15g，茯苓20g，猪苓20g，生龙骨、生牡蛎各15g，莱菔子15g，双花20g，制紫苑15g，甘草10g，7付，水煎服。二诊：患者仍胸闷、气短，但程度减轻，心悸减轻，咳嗽、咳痰症状基本消失，口干，食欲改善，小便增加，浮肿减轻，舌脉同前。上方去双花、紫苑，加玄参15g、麦冬15g，以滋阴生津，再服7付。患者心功能明显改善，活动耐力增强，体重减轻4kg，浮肿消失。
按：该患心功能不全病程较长，目前以气虚、阳虚为主，且兼夹血瘀水停症状较重，在导师自拟参芪利心方剂的基础上，加茯苓、猪苓，加强利水之功，丹参、赤芍以活血化瘀，加生龙骨、生牡蛎镇惊定悸以治疗室性早搏，患者因感染诱发心功能不全，须积极控制感染，加双花、紫苑以润肺化痰止咳，加杏仁既能起到润肺止咳作用，还能开提肺气，起到”提壶揭盖“作用，以利水湿从小便而出，加莱菔子以消除腹胀，且脾胃肠腑瘀血水湿减轻后，腹胀自能逐渐消除。