【摘 要】目的：探讨后腹腔镜肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接除梗阻患者的围手术期护理的方法及要点。方法：总结对我院59例肾盂输尿管连接处梗阻患者行后腹腔镜肾盂成形术，并给予精心的围手术期护理。结果：本组59例手术均顺利完成7例术后有少量尿漏，其余患者拔管后无尿漏，腰痛及发热通过术前及术后护理患者无并发症的发生顺利出院。结论：后腹腔镜肾盂成形术治疗肾盂输尿管狭窄，术前给予积极准备术后监测生命体征，做好引流管的护理，积极预防并发症，围手术期护理是手术成功，患者顺利康复的保彰。加强围手术期护理可提高后腹腔镜肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接处梗阻的治疗效果。
【关键词】后腹腔镜；肾盂成形术；肾盂输尿管连接部梗阻；围手术期护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0216—02
肾盂输尿管连接部梗阻是肾盂输尿管最多见的先天畸形，其局部病变为狭窄，输尿管高位连接，异位血管压迫等，也因既往手术继发肾盂输尿管连接梗阻，可导致肾积水，肾功能受损，甚至完全消失。目前治疗肾盂输尿管连接处狭窄，肾积水常采用手术方式是离断性肾盂成形术，[1—2]而良好的围手术期护理则是手术成功的重要环节之一[3—6]我院2006年7月—2009年10月收治肾盂输尿管连接部梗阻 [ Ureteropelvic jnnction obstruction，UPJO] 患者59例，应用腹腔镜经后腹膜途径行肾盂成形术治疗，经过围手术期护理指导，手术效果满意，现报告之下：
1 一般资料[1—2]
本组59例，男35例，女24例，年龄18—62岁，平均37岁，左侧35例，右侧27例，体检发现肾积水11例。其余均有不同程度的患侧腰部胀痛或泌尿系统感染病史B超示所有患者均有不同程度的肾积水，泌尿系平片+静脉尿路造影（KUB+IVU）肾盂输尿管逆行造影泌尿系核磁小成像及CT尿路造影检查示UPJ异位血管压迫18例，UPJ狭窄段<0.5cm，25例狭窄段>0.5cm16例。
2 手术方法
病人全身麻醉，取健侧卧位，于腋中线髂嵴上2 cm做1.5 cm切口，于后腹腔间隙置气腹针，建立气腹。切开皮肤、皮下组织用血管钳交叉钝性分离，将腹膜向腹侧方向推移，置入自制气囊，注入二氧化碳气体350 mL～450 mL，维持5 min～10 min。置入0°镜观察，然后分别在腋前线和腋后线12肋缘下做一切口放置5 mm和10 mm Trocar，置入2把分离钳在腔镜直视下分离找到肾盂输尿管连接部，行狭窄段切除，修剪缝合后肾盂输尿管，置入双J管，放置腹腔引流管，检查冲洗创面，拔出Trocar，缝合穿刺口。
3 结果
本组59例手术均顺利完成，在后腹腔镜下肾盂输尿管连接部周围压迫组织松解术18例，Y-V成形术25例，离断成形术16例无一例中转开放手术，手术时间50-180min，平均90min出血量40-100ml平均60ml，无大出血或脏器损伤，患者术后获电话随访3-36个月，有7例术后腹膜后引流管旁出现少量尿漏，经局部换药观察一周后尿漏消失，遂拔除引流管，其余患者拔管后无尿漏、腰痛及发热，患者术后第二天即可下床活动，平均住院时间10d，术后3-24个月IVU复查，upj吻合口无狭窄，肾盂输尿管排尿功能好，B超复查手术侧肾盂积水基本消失。通过术前术后护理，患者无并发症的发生，顺利出院。
4 护理：
4.1 术前护理 ： 医嘱确认后，给患者做术前指导及准备，协助医生准确及时留取及送检好患者的化验及检查（如CT等），术前检测生命体征，注意观察病情变化，清洗皮肤，防止切口感染，正确指导患者有效咳嗽、排痰，患者术前一日洗澡时避免受凉，预防呼吸道感染，手术区域备皮，告知患者手术方式，及术前注意事项，一般术后是需要用抗生素的，做过敏试验，术前晚要胃肠道准备，术前禁食水12小时，因肠道积气影响手术观察和恢复，术前要保证良好的睡眠，术晨患者应取下义齿及饰物，备好术中用药，检查手术标识，确认患者身份与手术室护士交接。
4.2 心理护理： 患者对疾病知识的缺乏，尤其在医生护士交待术前注意事项及签署各种同意书时，易产生焦虑和担心，对手术产生不同程度的心理压力[5]。术前应与患者耐心沟通，详细解答患者提出的各种问题，以减轻患者术前紧张、焦虑、恐惧等心理问题，必要时让做过该类手术的患者和他交流一下，增强患者对手术的信心。告知患者该手术是用腹腔镜，是微创，术后痛苦小，恢复快，住院时间短，解除患者及家属顾虑，取得良好配合，
4.3 术后护理：
4.3.1一般护理： 返病房时与手术室护士交接，了解术中情况，摆合适体位，保持呼吸道畅通，去枕平卧6-8小时，头偏向一侧，遵医嘱吸氧，2-4升/分，术后12小时测BP，R，SPO2，观察患者面色，口唇有无发绀、苍白，记录24小时尿量及肾周及肾造瘘或后腹膜引流管的量及性质，颜色及伤口周围有无渗血，发现异常及时报告医生及时处理，鼓励患者尽早下床活动，通气后进食半流饮食，勿食甜食、豆类、牛奶等易产气食物，促进胃肠功能尽早恢复，缩短手术恢复期，对尽快恢复日常生活能力有积极作用。
4.3.2 伤口护理： 腹腔镜手术仅在侧腰部及腋前后线做5-10mm小切口，没有经腹手术的长疤痕，该组患者都采用后腹腔镜手术，术后当日可感到疼痛，疼痛控制在术后护理中举足轻重的作用，疼痛可引起患者的不适。限制翻身，术后协助患者翻身扣背，翻身时指导患者有效咳嗽，给患者取舒适体位，疼痛难忍时可用止痛剂，均得到良好的止痛效果。本组28例发生伤口疼痛。在术后1-3天使用止痛剂，良好止痛剂利于患者翻身及换药，术后6-8小时取半卧位，促进引流，可松弛腹肌减轻切口缝合处的张力，避免疼痛，有利于伤口愈合，术后次日可下床活动，保持切口敷料干燥。有渗出物及渗血时及时换药，讲解正确更换伤口敷料的必要性，发现伤口红肿热体温>38度或伤口疼痛加重是，应立即报告医生，必要时应用抗生素，有效预防术后出血并发症的发生。
4.3.3 引流管护理： 术后患者留置肾周或造瘘，腹膜后引流管观察伤口周围有无渗血及敷料干燥情况，肾周引流管可引起组织创伤引起的渗血，组织水肿或收缩引起的吻合口松弛而导致的漏尿[2]本组有7例术后腹膜后引流管出现少量尿漏，经局部换药，观察一周后消失，遂拔除引流管，每天记录引流液的量、性状、色泽、有无异味等，每天更换引流袋，严格执行无菌操作，防止引流管受压扭曲，脱落。采用抗返流尿袋，引流袋位置低于出口位置，防止逆流，有效预防切口感染的发生，一般24小时引流量一般少于50ml，为淡红色液体术后2-3天，24小时引流量少于10ml可拔管。
4.3.4 尿管护理： 术后患者因插尿管引起不适，遂护士要给患者解释，术后妥善固定尿管，保持引流管通畅，防止扭曲，受压脱落，位置不可高于出口，每周更换两次，观察尿色，量并做好记录，定时排空尿袋，尿道口每次用新洁尔灭棉球擦洗两次，去除尿管上的分泌物及血痂，发现尿管堵塞及时更换尿管，留管时嘱患者多饮水，每日达2000-3000ml保证足够尿液，起到内冲洗作用，预防尿路感染。2-3日可拔管，勿憋尿，每小时督促患者排尿。[5]
4.3.5 双J管护理：双J管两端卷曲，形似猪尾，俗称“猪尾巴管”，置入体内不致敏，不易发生尿碱附着，两端分别固定于肾盂和膀胱内，易于放置和取出，损伤轻，创伤小，起到内支架和内引流的作用。其主要用于输尿管狭窄、梗阻、肾盂结石、输尿管结石等术后作为支架管，明显优于外支架而被临床广泛应用 ， 双J管起支撑作用，避免吻合处狭窄[1]输尿管支架隐藏于体内，术后做好解释工作，告知患者留管期间多饮水，每日达2000-3000ml，注意休息，适当限制活动避免弯腰、猛烈地下蹲，留置时间视术中情况决定，一般4周左右拔管，评估患者腰部是否酸胀有无膀胱刺激症，血尿情况，鼓励患者勿憋尿，保持大便通畅，避免可引起腹压增高的因素，预防血尿的发生，观察尿量及尿色，留管期间输尿管开口的抗返流机制消失，避免膀胱过度充盈及腹压增高，可引起尿液返流，腰部胀痛难忍，嘱患者勿憋尿，术后6-8w查B超无积水，可拔除。
4.4 出院指导与护理： 向患者介绍出院可能发生的并发症及对策，要注意休息，避免负重，以免继发出血，双J管移位等，保持伤口敷料干燥、清洁，如有渗出及时换药，保持会阴部清洁，每日饮水3000ml预防尿路感染及双J管管壁结石的发生，术后一月拔除双J管。尤其应注意告知患者必须按时来拔管。术后3-24个月IVU复查，了解UPJ吻合口有无狭窄，B超复查手术侧肾盂有无积水。
5 讨论 通过对后腹腔镜手术治疗肾盂输尿管连接部狭窄技术安全，可靠，充分体现了腹腔镜微创的优势。护理人员应该学习新技术在治疗中的存在的并发症，积极做好预防工作，提高护理质量，做好患者及家属的心理护理，使其能够配合手术治疗，术后加强围手术期的健康宣教和心理护理及并发症的观察和各种管道护理，有效预防术后感染的发生，缩短住院时间，减少患者痛苦，使患者早日康复得到保证。我们认为后腹腔镜肾盂成形术治理肾盂输尿管狭窄，术前给予积极准备术后监测生命体征，做好引流管的护理，积极预防并发症，围手术期护理是手术成功，患者顺利康复的保彰。加强围手术期护理可提高后腹腔镜肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接处梗阻的治疗效果。
参考文献：
[1] 杨建昆、张宇、腹膜后腹腔镜肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻62例临床分析【J】腹腔镜外科杂志2009.14（2）：99111
[2] 陈文新、杨建昆、巴特尔等、后腹腔镜肾盂成形术在肾盂输尿管连接部梗阻的应用【J】华西医学2010.25（5）：886-888
[3] 王兰芬、后腹腔镜肾盂成形术护理配合【J】右江民族医学院学报2009.（1）：154
[4] 丁萍、泌尿外科腹腔镜围手术期护理进展【J】护理实践与研究2009.6（10）：10618
[5] 杨艳、肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接处狭窄的围手术期护理【J】中国实用医学2008.31（3）：127
[6] 朱宇虹、乔美珍、沈燕、肾盂输尿管连接部梗阻行肾盂输尿管成形术的护理【J】实用临床医药杂志（护理版）2009.12（5）：72-73