慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高，严重影响患者的劳动能力和生活质量。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并呼吸衰竭是导致COPD患者住院最重要的原因，加强对AECOPD的防治，特别是提高机械通气技术的应用水平，对提高AECOPD合并呼吸衰竭的抢救成功率具有重要意义。
总结23例使用无创正压通气在COPD急性加重合并呼吸衰竭中的疗效及临床使用价值。
资料与方法
2007年2月～2009年2月收治COPD急性加重合并呼吸衰竭患者23例。男13例，平均年龄68±5岁；女10例，平均年龄65±5，以上患者均符合中华医学会呼吸病学分会COPD诊断标准，动脉血氧分压（PaO）＜60mmHg（1mmHg0.133kPa），伴或不伴二氧化碳分压（PaCO）＞50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧因素，且满足以下应用无创呼吸机标准（至少符合其中2项）：中至重度的呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；中至重度酸中毒（PH7.30～7.35）和高碳酸血症（PaCO 45～60mmHg）；呼吸频率＞25次/分。排除标准（符合下列条件之一）：呼吸抑制或停止；心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心肌梗死）；嗜睡、神志障碍及不合作者；易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血）；痰液黏稠或有大量气道分泌物；近期曾行面部或胃食管手术；头面部外伤，固有的鼻咽部异常；极度肥胖；严重的胃肠胀气。
治疗方法：在控制感染、解痉平喘、化痰、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，经鼻导管给氧治疗后，病人的症状及血气分析无改善者，给予无创正压通气。应用伟康BiPAP双水平正压通气呼吸机，呼吸机参数的设置：通气模式为S/T，一般采取适应性调节方式：呼气相压力（EPAP）从2～4cmHO开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力（IPAP）从4～8cmHO开始，目标潮气量达到6～8ml/kg即可，通气频率10～15次/分，吸气流速40～60L/分，待患者耐受后再逐渐上调，直到达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。
监测指标：观察治疗前后患者的临床表现，监测呼吸频率、心率SpO和血气指标。
结 果
正压通气2小时后呼吸困难症状均有所缓解，其他指标采用SPSS13.0软件，所有数据以（X±S）表示，治疗前后比较用配对t检验。见表1、2。
表2 治疗前后2小时生理指标的变化（次/分）
讨 论
本研究中慢性阻塞性肺病23例病例经无创正压通气治疗后临床症状有明显改善，RR、HR、血气分析均有明显改善。
COPD呼衰的主要呼吸生理改变为：气道阻力增高，呼吸中枢驱动增强，肺动态过度充气和形成内源性PEEP（PEEPi），呼吸肌疲劳等。PEEPi的存在使呼吸功显著增加，有研究表明，克服PEEPi所需要的呼吸功占总呼吸功的43%±5%，COPD缓解期患者PEEPi平均2.4±1.6cmHO，而急性加重期患者PEEPi平均6.5±2.5cmHO。PEEPi是导致呼吸肌疲劳的重要因素之一，泵衰竭在COPD急性呼衰中起主要作用。单纯应用支气管扩张剂，糖皮质激素，抗生素及呼吸兴奋剂等药物治疗，降低呼吸功和减轻呼吸肌疲劳的作用十分有限，过量应用兴奋剂反而可加重呼吸肌疲劳，而且药物达最大疗效多需几天时间。因此，对严重的COPD呼衰患者药物保守治疗的插管率高，而在常规治疗的基础上，早期应用无创正压通气辅助患者自主呼吸可减轻呼吸肌的疲劳，降低呼吸功耗，防止呼吸生理功能的进一步恶化，保护各重要脏器的功能，避免或减低气管插管率。压力支持通气（PSV）主要辅助和支持患者的自主呼吸，减轻呼吸肌负荷，增加肺泡通气。低水平持续气道正压通气（CPAP）（低于85%的PEEPi）能有效抵消PEEPi而显著降低吸气负荷和呼吸功。无创正压通气与常规治疗相比可显著减少机械通气时间、住ICU的时间及病死率。某些患者即使气体交换有所改善，但最终仍还需气管插管，主要是由于血流动力学不稳定、呼吸困难症状继续存在、不能耐受面罩、呼吸道分泌物过多难以排出，出现并发症等。最近的一项关于无创正压通气治疗COPD呼吸衰竭的大规模临床荟萃分析表明，NIPPV可使气管插管率减低28%；住院天数平均减低4.57天；病死率降低10%；但收益患者主要是重症COPD呼吸衰竭患者。
参考文献
1 中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者的机械通气指南,2007.
2 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊疗指南［J］.中华结核和呼吸病学,2001,25（8）:453-460.
3 俞森洋,蔡柏蔷.呼吸内科主治医师660问［M］.北京:中国协和医科大学出版社,2009:443.
4 张波,高和.实用机械通气治疗手册［M］.北京:人民军医出版社,2008:327.
表1 治疗前后2小时血气分析比较