[摘要] 目的 通过对影响T管窦道形成因素的探讨，能有效地防止过早拔T管导致胆漏的发生。方法 对286例病人行双腔T管窦道造影，进行回顾性研究。结果影响T管窦道形成因素是多方面的，其中时间是主要因素，年老体弱、肝硬化、腹水、糖尿病、贫血、低蛋白血症、黄疸、大网膜缺失、T管窦道的走形、胆总管剥离过多、T管材质的不同、病人术后活动过多均是影响T管窦道形成的因素。结论 影响T管窦道形成因素是多方面的，行T管窦道造影，指导拔T管的时间，才能有效的防止拔T管后胆漏的发生。
关键词：T管窦道 造影 胆漏 双腔T管
中图分类号：R657.4文献标识码：B 文章编号：1672-5085（2007）11-0025-02
胆总管手术后留置T管是目前很常见的手术，但术后并发症较多，尤其是拔T管后出现胆漏是很严重的并发症，导致病人身心和金钱受害。有报道说拔T管后出现胆漏的发生率是0.78～10.00%[1]。我院1999～2007年对286例胆总管探查后留置T管的病人进行T管窦道造影，根据T管窦道造影情况再确定拔T管的时间，未发生一例胆漏。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院1999—2007年对286例胆总管探查后留置T管的病人进行T管窦道造影，其中男130例，女156例。年龄最小16岁，最大99岁，平均57.5岁。肝内外胆管结石256例，胆总管扩张探查8例，十二指肠乳头炎性狭窄13例，胰头癌等恶性肿瘤9例。二次手术史10例，三次手术史4例，四次手术史1例。肝硬化腹水1例，糖尿病（血糖小于10mmol手术）11例，贫血及黄疸9例，胃癌手术史6例。
1.2 方法
所有病例均从术后第5天行T管窦道造影，（T管均使用双腔T管），然后每隔一天造影一次，T管窦道形成者停止继续造影。造影剂均使用76%泛影葡胺，并用生理盐水稀释一倍。
1.3 结果
2 讨论
T管窦道是由大、小网膜，肝十二指肠韧带，胆囊创面，肝脏，肝结肠韧带，胃十二指肠壁以及T管的异物刺激而引起的增生性炎症、胶原纤维增生、肉芽舯等共同包绕T管而形成，其中大网膜是窦道形成的最主要成分。本研究显示94.4%的T管窦道形成是在第7～11天。无论时间多长，只要窦道形成不完全，拔T管后都会出现不同程度的胆漏。有报道胆漏的发生率在0.45～10%[1]。
影响T管窦道形成的原因较多，时间是主要因素，早期T管周围形成的窦道比较脆弱；
年老体弱，肝硬化、腹水，糖尿病，糖尿病、贫血、低蛋白血症，长期使用激素，黄疸、大网膜缺失、T管窦道的走形、胆总管剥离过多、T管材质的不同，局部炎症或积血、积液，胆管内压力高，误留异物，创面使用抗粘连剂，病人术后活动过多均是影响T管窦道形成的因素。归纳起来就是病人因素、医源性因素、材料原因等。
病人因素：是导致T管窦道形成不完全的主要原因。（1）年龄。年龄越大，组织修复能力越差，即胶原纤维构架能力弱，术后围绕T管形成窦道所需时间长，且不完全，窦道和腹壁粘连不牢固，易出现拔T管时因窦道撕裂及形成不完全所致胆漏。（2）营养状态。营养不良者往往就合并低蛋白，而术后短期内又处于负氮平衡，加重了低蛋白血症，低蛋白影响细胞免役功能，损害自身防御机制，而窦道形成的过程本身就是机体自我防护的体现。此外，血浆蛋白减少必将影响纤维蛋白的合成，导致窦道形成能力的下降。本组病例T管窦道形成时间较慢者多为年老体弱、营养状况较差者。两位高龄患者T管窦道形成时间在3周左右。（3）慢性疾病。常见影响组织愈合能力的慢性疾病有贫血、肝硬化、腹水、白血病、糖尿病等。本组一例肝硬化腹水病人T管窦道形成时间是95天。（4）放、化疗病人。此类病人营养差，免疫功能低下，从而T管窦道形成。（5）大网膜缺失。有大网膜切除者，不易包裹T管。（6）手术后病人活动过多，尤其在T管走行较长、固定不牢靠时，不利于纤维素在T管周围沉积，影响T管窦道形成。
医源性因素：（1）术中解剖胆总管过长，影响血供，从而影响纤维素在胆总管上的附着。（2）胆总管切开位置非前壁。胆总管前壁利于大网膜附着，促进T管窦道较快形成。（3）选取T管过粗，留置T管横臂过长、修剪不平。（4）缝合胆总管过密，缝线过粗，误缝T管，影响局部血供而形成胆漏。（5）T管在腹腔内行经扭曲过长。距离过长不利于T管窦道的较快形成和牢固。（6）腹腔引流管和T管无间隔。此种情况不利于纤维素对T管的包绕。（7）局部炎症、积液，或有异物残留腹腔，不利于T管窦道形成。（8）手术中使用抗粘连剂，也不利于T管窦道形成。（9)药物。文献报道皮质激素对窦道形成的炎症反应，血管与成纤维细胞增殖期，肉芽组织成熟与胶原形成期都有抑制作用。此外，应用皮质激素可有5.5～14%的患者发生糖尿病[2]，影响窦道形成。阿斯匹林各种抗炎剂和精神药物的某些作用与皮质激素相似。
胆总管下段梗阻：胆总管下段残余结石或良性乳头狭窄致胆道梗阻，胆管压力高容易导致胆总管切口渗漏胆汁，不利于T管窦道的形成，经T管造影可以诊断，此时拔T管易发生胆漏。
材料原因：现在使用的T管是用硅胶或乳胶做成，因其刺激小，诱发炎症反应能力弱，纤维素不易形成，窦道形成困难，拔T管后易出现胆漏。
当然，虽然T管窦道形成完全，如果拔管不小心的话，同样会发生胆漏。术中缝合胆总管切口固定T管时，若缝合过紧，甚至缝在T管横臂上，拔管时缝线可撕裂胆管；若T管两臂过长或两臂之间未剪出缺口，拔管时阻力增大，或拔管时用力过大，皆可致引流口撕裂扩大，导致胆漏。有文章报道胆漏与T管横臂对窦道或胆总管壁的损伤有关，占73.7%[3]。
拔T管后胆漏是严重的并发症，故预防拔T管后胆漏的发生就显得很重要。术前纠正营养不良、肝功能异常；糖尿病病人控制血糖；近期使用糖皮质激素、阿斯匹林及抗癌药的，尽量停用。手术中少损伤胆总管；缝合胆总管松紧要适宜，无胆漏即可；T管和腹腔引流管要有间隙，并用大网膜包绕T管；T管在腹腔内走行距离要短；防止胆总管结石残留；选用异物反应大的乳胶T管。术后加强营养，维持水电解质平衡，术后应用大剂量维生素A、C及微量元素锌，有助于组织的生长修复，与糖皮质激素同时应用可部分逆转糖皮质激素的副作用[2]；控制血糖；使用抗菌素防治感染；保持T管引流通畅。拔T管前了解T管窦道是否完整形成是最重要的，那种术后靠时间估计T管窦道是否形成是不可靠的。拔T管前行T管窦道造影可了解T管窦道是否完整形成及牢固程度，并且可替代T管造影，肝内外胆管均显影[4]，可指导拔T管时间。
参考文献
[1] 李可为.施维锦 拔T管胆漏、腹膜炎 [J].中国实用外科杂志，2002，22：423～425.
[2] 黄玉宝，万石林 T型管引流后引起胆漏的原因及防治[J]. 南华大学，医学版，2007，35（3）：440～442.
[3] 刘永安，徐少华，谢旭东等.常规拔T管后胆漏的分析[J]. 肝胆外科杂志，2005，14
（2）：133～136.
[4] 陈益君，高文灿，杨军，张军.拔管前T管窦道造影对拔管后胆漏的预防价值（附12例报告）[J].中华肝胆外科杂志，2001，7（10）：630～632.
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