摘要：目的 探讨电刀在胆囊手术中的应用及安全性。方法 回顾性的分析2012年-2014年期间收治的637例接受胆囊切除术的病人临床资料。结果 其中17例胆道再生结石通过手术治疗后治愈出院。15例术后出现反复性胆道感染症状。通过检查发现胆管壁收缩功能减弱，通过胆肠吻合术治疗出院。结论 在胆囊手术中解剖重要器官时应慎重使用
关键词：电刀；胆囊切除术；胆道收缩功能减退
随着医疗技术的不断进展，外科手术中的医疗器械也在日新月异的创新与发展。而在外科手术中电刀更是一种必不可少的手术器械，在手术切开、分离、解剖、止血等过程中起到了相当大的作用，大大简化了手术的过程，减少了手术时间，提高了手术的成功率。在肝胆外科手术中对肝脏的游离，肝门、胆囊三角的解剖，病变肝脏的切除、肝脏创面的止血等电刀更是起到了至关重要的作用。可以说，电刀在手术中的使用是无处不在的。本文主要探讨电刀在胆囊切除术中安全性应用。
1.一般资料
在我科2012年-2014年637例胆囊切除手术，男性418例，女性219例。年龄（32±35）岁，其中568例腹腔镜下胆囊切除术，69例开腹胆囊切除术，病程一年以内的183例，一年至两年的288例，两年以上的166例。术后有32例患者出现反复性的上腹部胀痛不适，且时有黄疸表现，与饮食有一定的关系。其中17例患者于术后3个月-12个月发病，通过检查发现胆道再生结石，通过手术及ERCP（经十二直肠镜逆行胰胆管造影）治疗后治愈出院。15例患者（其中13例腹腔镜下胆囊切除术，2例开腹胆囊切除术）系胆囊切除术后11天-48天出现上腹部饱胀不适、黄疸渐进性加重等症状，行腹部彩超及腹部CT检查未发现残留结石、肿瘤及胰腺炎等明显异常，生化检查提示转氨酶及胆红素增高，且该部分患者经抗感染、保肝等治疗后上述症状能够缓解，转氨酶、胆红素可降至正常，但反复发作。经胆道收缩功能检查，此15例患者的胆道收缩功能均明显减弱（40%-59%），个别可达到40%以下，其中有两例患者因急性胆管炎而再次行手术治疗，术前胆道造影提示胆总管上段管腔变狭窄，胆管僵直。术中探查发现患者胆总管壁僵硬，失去弹性和收缩功能，Oddi括约肌未发现异常，术中胆道造影未发现结石及肿瘤，逐切除病变胆管，行胆肠吻合术，术后患者恢复良好。
2.讨论
这15例患者均为胆石症反复发作兩年以上，术中见胆囊三角及第一肝门粘连较重，解剖结构不清，行胆囊切除术时对胆囊三角进行了细致的解剖，且解剖过程中电刀的使用频率较高，排除胆道再生结石、肿瘤、胆管下端狭窄及Oddi括约肌病变等，故个人考虑此类患者术后出现上腹部饱胀不适、黄疸渐进性加重等症状系在解剖胆囊三角的过程中由于电刀的频繁使用，在用电刀解剖、分解粘连、切除及电凝止血过程中由于电的传导性，间接损伤了胆道及肝脏组织，使肝脏细胞变性，胆管壁增厚、弹力纤维层中断、胆管壁及胆管周围胶原纤维增生，影响胆汁的顺利排泄，造成胆汁淤积，继发细菌感染，引起胆管炎，个别患者甚至会出现急性化脓性胆管炎的表现。
医源性胆道损伤的调查在全国各类期刊上均有报道，其原因包括：（1）术中大出血盲目钳夹或缝扎；（2）手术切口过小，麻醉不满意，照明差，盲目操作；（3）炎症、水肿、粘连、解剖Calot三角困难而误伤肝总管或右肝管；（4）误将胆总管当成胆囊管结扎、切除；（5）结扎胆囊管时牵拉过紧，将肝总管和胆总管牵拉成角而切去或扎在线结内；（6）Mirrizi综合征，尤其是较大结石已腐蚀进入胆总管，使该处胆总管高度膨大，下端细小，胆囊萎缩，这样膨大而含有结石的胆总管被当成胆囊切除，切完后发现肝门处两个洞，流胆汁，方知将左右肝管切断，有的甚至将胆总管也当成胆囊管切断；（7）胆管变异，胆囊管正常情况下从右侧和肝总管汇合形成胆总管，但少数绕过胆总管从左侧和肝总管汇合，还有直接汇合到右肝管者，部分胆囊管同肝总管并行直到十二指肠后方进入十二指肠时才汇合；（8）迷走胆管（Luschka管）由Luschka于1863年首先描述而得名，亦名胆囊肝管或胆囊床迷走小胆管，是胆囊和肝内胆管的直接通者，开口常位于胆囊体中下部，肝内常汇入肝右叶后段，直径1-2mm，出现率约5%-30%，目前的误伤率为0.51-2.4%；（9）术者缺乏起码的基础知识、基本理论和基本技能的训练；（10）医疗单位缺乏资质；（11）术者单纯追求速度；（12）腹腔镜操作技术较差，缺乏一定的手术经验积累；（13）胆囊管过短或缺如；（14）肝包虫囊肿胆道穿破，内囊摘除术中造成福尔马林流入胆道引起化学性损伤；（15）胆道探子用力过猛造成穿通性损伤；（16）切开胆总管时将后壁甚至连同门静脉切开等。但在医源性胆道损伤中是否存在电刀使用所造成的不良因素没有明确的报道，尤其是腹腔镜下胆囊切除术（LC术）在全国各级医院已普遍开展，LC术的技术参差不齐，故腹腔镜下的解剖、止血、切除等基本上是用电刀来完成的，而在电刀的使用中所产生的不良后果估计严重不足。故个人认为在胆囊切除术中，由于第一肝门及胆囊三角的特殊性，所比邻的重要脏器比较多，损伤后造成的后果严重，会对患者术后的生活和工作造成比较大的影响，无论是开腹胆囊切除术还是腹腔镜下胆囊切除术（LC术）解剖胆囊三角时在使用电刀时应尽可能的慎重，以免在电刀的使用工程中造成意外的损伤，加重患者的痛苦及医疗负担，减少医疗纠纷的发生。所以目前外科医师需加强基础知识、基本理论和基本技能的训练，将外科手术中的各种操作技能能够熟练运用，在不使用电刀的情况下也能顺利完成手术，不能盲目的使用电刀做各种操作，在最大化的利用电刀带给我们便利的同时将它所造成的损伤减到最小。