【关键词】反应性关节炎；膝关节滑膜肥厚；切除术
1病历摘要
刘风珍，女，58岁，因右膝关节肿痛10余年，加重2个月入院。该患于2001年出现尿路感染20天后发作右膝关节肿痛晨僵，疼痛剧烈活动受限，病人曾去吉大三院、北京301医院、北京协和医院就诊，确诊为脊柱关节病，反应性关节炎。病人每于肠炎或尿路感染后即发作此病，对改善病情药MTX，SASP等无效，且不耐受这类药物。糖皮质激素治疗后出现骨质疏松，脊柱多个椎体病理骨折。生物制剂益塞普（肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白）上市后，开始用益塞普治疗至今，疗效满意。病人于两个月前再次发作右膝关节红肿，疼痛剧烈，自行将益塞普改为治疗剂量（每周益塞普皮下注射两次，每次25毫克），治疗2个月后症状无缓解，今为系统治疗收入院。查体：血压120/80mmHg，双肺未闻及异常呼吸音，心率92次/分，律齐，全腹软，无压痛，肝胆脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢压痕阴性，右膝关节红肿，发热，压痛（+++），浮髌征（++），辅助检查：血常规WBC7.65×109/L，RBC5.01×1012/L，Hb138g/L，plt355×109/L，CRP7.5mg/dl，ESR100mm/h，IgG29.9g/h，尿常规未见异常。关节液常规脓白细胞满视野，关节液细菌培养（无细菌生长），关节液抗酸杆菌图片未见，结核抗体阴性，PPD试验阴性，HLA-B27-DNA外送金域检验所PCR法检测结果阳性。关节液生化ALP299u/L，AMY3u/l，LDH6204u/L。右膝关节MRI所见关节腔大量积液，右胫骨下段胫骨平台骨挫伤，右膝关节滑膜肥厚，周围软组织肿胀。
该病人经过上述检查可除外反应性关节炎合并关节感染、关节结核等疾病。给予拟定如下治疗方案：甲泼尼龙每日20毫克口服，益塞普每周两次，每次25毫克皮下注射，同时给予补钙等治疗。右膝关节曾一度消肿，疼痛减轻。三天后病情加重，右膝关节红肿，关节腔大量积液，关节疼痛剧烈，压痛（+++）。上述方案维持治疗10天，病情无改善，考虑行关节镜下，滑膜切除术。病人在局麻下，取前内侧、前外侧入路，置镜见滑膜增生明显，两侧半月板退变，外侧半月板，前交叉韧带完整，术中切除增生的滑膜。术后病人卧床，患肢做不负重功能锻炼。术后继续住院治疗4周，逐渐减少激素用量，出院前，口服甲泼尼龙片每日12毫克，益塞普每三天一次注射，每次12.5毫克。化验复查见：ESR85mm/h，CRP3.9mg/dl，plt362×109/L，肝肾功能正常，尿常规未见异常。出院后每周减量激素2mg，6周后病人停用甲泼尼龙，以益塞普12.5mg，每三天皮下注射1次维持，病情稳定，查体见右膝关节无红肿热痛，压痛阴性，浮髌征阴性，无关节活动受限。化验见ESR80mm/h，CRP1.2mg/dl，plt258×109/L。
2讨论
肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白（益塞普），作为细胞靶向治疗，能够与肿瘤坏死因子α特异性结合，竞争性地阻断肿瘤坏死因子α和效应细胞表面的肿瘤坏死因子受体结合，阻断肿瘤坏死因子α的生物活性，从而阻断炎症的进展。自上市以来，对类风湿关节炎、脊柱关节病等病人取得了非常好的疗效。本例病人自益塞普05年11月上市以来，一直使用至今，取得了良好的疗效，平时用量最少时达到每月12.5毫克×3支。目前未见有益塞普耐药的病历文献报道，也无从查考耐药的机制。笔者思考肿瘤坏死因子α由关节滑膜的单核-巨噬细胞分泌，作用于关节滑膜的B淋巴细胞，从而产生生物学效应，导致炎症反应。当关节滑膜过度增生，单核-巨噬细胞功能亢进，生成的肿瘤坏死因子的量，远超过所用药物益塞普能够中和的剂量，使疾病复发。而滑膜切除术，同时切除了单核-巨噬细胞产生肿瘤坏死因子α，也切除了B细胞作为受体细胞结合肿瘤坏死因子α，从而阻断了炎症反应，达到控制疾病复发。