【摘要】目的：通过分析肠结核患者的临床资料特点，提升对本病的认识，从而提高本病的诊治率。方法： 系统回顾分析黄石华新医院近10年收治49例肠结核患者临床信息 结果 ：49例患者中发病年龄在20—50岁的共37例，占77.5% ，临床症状以腹痛（37例，75.5%）、腹泻（15例，30.6%）、发热（23例，46.9%）、右下腹包块（12例，34.7%）为常见；合并：肺结核（20例，40.8%），肠梗阻（9例，18.4%）；病变部位常见为回盲部（59.2% ，28/49）、回肠末端（22.4% ，11/49）。49例中有13例组织活检发现干酪样坏死结节（26.5%），7例抗酸杆菌（14.3%），9例病理确诊肠结核（18.4%），其中20例行诊断性治疗后，91.8%者治愈。结论：肠结核患者无特异性临床症状，经过钡灌肠、电子结肠镜及病理活检查可以确诊，一般正规抗结核治疗可以治愈，内科治疗效果欠佳应行外科治疗.
【关键词】肺结核；临床分析；病例分析
肠结核在临床上发病率低，但近年来其发病率呈上升趋势。肠结核的临床表现缺乏特异性，易漏诊、误治。为提高肠结核的诊治率，现系统回顾分析我院近10年（2002年1月～2010年12月）收治49例肠结核患者临床诊治资料，有助于进一步提高对该病的认识，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 49例确诊肠结核患者中，男性26例，女性23例，男女比1.13：1，年龄范围15-67岁（平均年龄为37.2岁，），其中15-20岁5例（10.2%）20～40岁37例（75.5%），41-60岁5例（10.2%）61岁以上2例，其中农村患者31例，城镇患者18例，病史1d—5年，以1-3个月多见。
1.2临床表现：49例肠结核患者中以腹痛为主要症状多见，疼痛部位常局限于脐周和（或）右下腹，临床症状中：腹痛（39例，84.5%）、腹泻（25例，51.0%）、伴有发热、盗汗、乏力、消瘦等结核毒血症状26例（44.8%），发热以不规则低热及午后低热为主，体温多在37.5～38.5～C（23例，46.9%）、右下腹包块（12例，34.7%）为常见；合并肺结核（20例，40.8%），其中活动性肺结核12例，陈旧性肺结核8例。肠梗阻并发症（9例，18.4%）多见。
1.3肠结核诊断标准：采用2006年中华医学会消化病学分会制定的诊断标准[1]进行确诊：（1）肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪样坏死性肉芽肿；（2）病变组织病理检查找到结核杆菌；（3）根据患者临床表现及肠结核典型X线改变，有肠外结核灶和（或）经验性抗结核治疗6周后病情改善，可明确临床诊断。49例中有13例组织活检发现干酪样坏死结节（26.5%），7例抗酸杆菌（14.3%），9例病理确诊肠结核（18.4%），临床诊断病例经抗结核治疗两周后临床症状获得缓解。
1.4、研究方法：系统回顾分析49例患者临床资料特点，包括疾病演变、临床表现、实验室检查、影像学检查、PPD实验、结肠镜检查及诊治经过。
2.结果
2.1 实验室检查49例中不等程度贫血41例（83.6%），不等程度低蛋白血症28例（57.1%）；白细胞
增高者15例（30.6%），最高达23.4× ，血沉增快34例（69.4%），大便涂片找抗酸杆菌阳性10例（20.4%）。49例例行PPD实验检查时有14例阳性（28.9%）其中4例强阳性（8.2%）
2.2影像学检查及电子肠镜检查：胸部X线检查发现肺结核20例（24.5%），活动性肺结核12例，陈旧性结核8例；本组49例均行肠镜检查，肠镜顺利达到回肠末端者有33例，余下16例未能完成肠镜检查。其中6例肠腔狭窄、10例回盲部狭窄而肠镜未能通过，然后再行钡灌肠检查，阳性10例，阳性率62.5% ，主要表现结肠黏膜皱襞破坏、回盲部激惹症、肠腔狭窄等；其中病变部位常见为回盲部（59.2% ，28/49）、回肠末端（22.4% ，11/49）。
2.3 病理检查
49例中有13例组织活检发现干酪样坏死结节（26.5%），7例抗酸杆菌（14.3%），9例手术病理确诊肠结核（18.4%），其中20例行诊断性治疗后，91.8%者治愈。
2.4 诊断性抗结核治疗：20例患者均先采取诊断性抗结核药物治疗，采取三联或四联疗法口服药物抗结核治疗后进行复查，未能确诊有手术指征者行手术治疗。
2.5疗效判断痊愈：发热、腹痛、腹泻等临床表现消失，复查肠镜示病灶消失；好转：临床症状好转或消失，复查肠镜示病灶范围明显缩小；无效：临床症状无改善，复查肠镜示病灶无改善。
2.6治疗结果9例（4例因与恶性肿瘤不能鉴别，2例因肠穿孔，1例因误诊为急性阑尾炎，1例因完全性肠梗阻，l例因肠出血内科治疗无效），接受外科手术者除2例因手术后未能坚持正规抗结核治疗而死亡外，另外1例因术后大出血抢救无效，所有患者继续抗结核治疗1年后痊愈。非手术患者行抗结核及支持治疗1年后痊愈。
3 讨论
研究表明4～5%结核菌感染患者患有消化系统结核病，以肠结核多见。肠结核大多为继发感染，继发性肠结核感染途径包括：① 胃肠道感染；②血行播散：见于粟粒型结核患者；③ 直接蔓延：见腹腔内结核或肾结核患者。好发部位在回盲部，亦可在十二指肠至指肠其他部位.
肠结核临床症状缺少典型性，其临床表现和影像学检查均缺乏特异性，加上其与克罗恩病之间鉴别的困难，使得疾病初期难以诊断。在充分了解肠结核的临床表现，结合内镜病理检查、影像检查及结核病史，大部分可以确诊。49例肠结核患者以腹痛最多，常局限于脐周或右下腹，临床症状以腹痛（39例，84.5%）、腹泻（25例，51.0%）、伴随发热、盗汗等结核毒血症状26例（44.8%），发热以不规则低热及午后低热为主，体温多在37.5～38.5～C（23例，46.9%）、右下腹包块（12例，34.7%）为常见；临床表现非特异性，合并肺结核（20例，40.8%）， ，与BHARGAVA等[2] 报道的35%相近，对肺结核患者同时又有消化系统症状体征应考虑肠结核可能。以贫血、发热、水肿等营养不良表现者多见，本组患者中分别占83.6% 、58.2%，与结核病消耗及患者进食少有关。以肠梗阻收入院后被诊断为肠结核9例（18.45%），因而对伴有不明原因的发热、贫血、消瘦、乏力等表现的肠梗阻患者，注意询问有无结核病史，考虑到本病的可能。多见，大便习惯改变并不常見（仅为30.6%）。临床常以腹泻便秘交替为肠结核的临床典型特征，但临床症状常缺乏典型性，与其他胃肠道疾病有相似性。少数肠结核患者首发症状为间断腹痛及大便性状改变常常被忽视，这方面需要临床医师予以重视的。
胃肠钡餐和钡剂灌肠x线检查有跳跃征、肠腔改变等特征性改变，对肠结核的定位有诊断作用，但有时对疾病的定性诊断常存在误导作用。结肠镜及活组织病理检查对肠结核的确诊有重要意义，但其干酪样坏死样典型病理者较少（26.5% ，13/49），这与早期肠结核临床表现不明显，肠镜下活检部位及深度不恰当，病理组织学改变不典型有关，故提倡活检时多点、深凿或通过圈套取材，并在常规病理检查同时行抗酸菌染色和分枝杆菌培养[3]。尽管如此，国内外大多数学者仍认为肠镜加活检在目前仍然是肠结核诊断的一种重要而有效的方法[4]。腹部CT显示局部肠管、肠管系膜及腹膜后淋巴结的特征性改变，可协助临床上与克罗恩病病的鉴别，CT增强下腹膜后淋巴结环形形强化影对诊断肠结核有重要参考价值。本组行部CT检查患者共32例，22例有阳性发现。
肠结核误诊的常见原因：①，肠结核发病率低，患者临床表现缺乏典型性；②医生知识面窄。对肠结核的临床表现缺乏足够的认识，缺乏综合鉴别诊断的能力[4]。临床上出现以下表现者应考虑肠结核的可能：①有结核病史或低热、消瘦、贫血、腹部隐痛、腹部包块等症状，经一般治疗病情不好转者；②肠道X线钡剂造影检查有激惹征、梗阻及充盈缺损等征象；③结肠镜检查有肠道溃疡和增生性病变；④诊断性抗结核药物治疗有效；⑤女性患者出现月经紊乱或闭经，如同时伴有结核中毒症状和或肺结核者；⑥PPD试验强阳性[5]，这些需要临床医生重视的。
肠结核的症状虽缺乏特异性，但在全面认识本病的临床进展，仍能从临床症状体征及相关检查中找到诊治方向。医生在全面分析病史的基础上，采取结肠镜检查加组织病检是诊断肠结核的较好方法，但病理学确诊率并不十分高[6]。结合血沉、PPD、胸片等，有助于提高该病的诊断准确性[7]。临床上高度怀疑肠结核未能确诊时，在征询患者同意条件下，行诊断性抗结核治疗。患者症状若明显好转，内镜复查局部组织趋于正常也可确诊。肠结核的治疗必须遵循早期、规律、全程、适量、联合的抗结核原则，出现严重并发症时如肠梗阻、肠穿孔等需进行外科手术治疗。本文认为全面提高对本病的认识，从而减少疾病的误诊率及漏诊率，早发现、早治疗，从而提高本病的诊治率。
参考文献
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[3] 李伟华，邵彩儿.内镜活检病理诊断肠结核7例分析[J].1临床与实验病理学杂志，2005，21（5）：575—576.
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