摘要：目的:探讨急性癌性结肠梗阻的诊断、围手术处理及一期手术治疗。方法：回顾分析以急性肠梗阻或急性阑尾炎为第一诊断收治的结肠癌29例，围手术期使用足量抗生素预防治疗腹部感染，术中行肠减压、灌洗，术野局部使用抗生素，一期或二期手术切除吻合。结果：全部治愈，无吻合口瘘及其他并发症。结论：急性癌性结肠梗阻经完善围手术期和术中处理，一期手术切除吻合是安全可行的。
关键词：结肠肿瘤 肠梗阻 结肠造口术 结肠灌洗 阑尾炎误诊
Colon cancerous intestinal obstruction surgery to treat 29 example
Jin Feng
Abstract:Objective:Discusses the acute cancerous colon obstruction the diagnosis,encircles surgery processing and an issue of surgery treats.Methods:The review analysis take the acute intestinal obstruction or the acute appendicitis as the first diagnosis admitting colon cancer 29 examples,encircles the surgery time to use the full quantity antibiotic prevention treatment abdomen infection,in the technique the good intestines reduced pressure,fills washes,the technique wild partial use antibiotic,issue of or two issue of surgeries excise tally.Results:Cures completely,not kisses the heal fistula and other complications.Conclusion:The acute cancerous colon obstruction encircles in the surgery time and the technique after the consummation processes,an issue of surgery excises tallies is safe feasible.
Keywords:The colon tumor Intestinal obstruction Colon ostomy Colon fills washes The appendicitis to misdiagnose
【中图分类号】R45 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2010)12-0060-02
急性癌性结肠梗阻是需要手术治疗的急腹症，以往多需分期手术。随着外科技术的进步，近年来对其一期手术的探讨越来越多。一期手术以其能一次性切除肿瘤、解决肠梗阻、恢复肠道的连续性和住院时间短、术后生存质量高等优点而得到推崇。我科自2000年1月～2008年12月手术治疗以急性肠梗阻或急性阑尾炎为第一诊断收治入院的结肠癌29例，采取一期或二期手术治愈，疗效良好。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料。本组收集以急性肠梗阻或急性阑尾炎为第一诊断收治入院的结肠癌共29例，男19例，女10例；年龄35～80岁，平均60岁；病程20h～15d。诊断肠梗阻24例，急性阑尾炎5例，临床表现为腹痛腹胀，呕吐，X线平片CT检查符合低位肠梗阻。全组有粘液血便史9例，有排便习惯改变史12例，全组无肛诊阳性病例。2例经钡灌肠发现结肠肿瘤，9例经纤维结肠镜检查活检证实为结肠癌。7例半年内曾因肠梗阻在本院或外院住院保守治疗。以阑尾炎手术术中探查发现5例。
1.2 术前准备和检查对肠梗阻病人，入院后均给予胃肠减压、补液、预防性应用抗生素、用肥皂甘油盐水低压灌肠，行腹部X线平片、CT及血常规、血生化等检查，根椐病情变化决定手术时机或进一步的检查。10例经上述处理病情没有缓解或发现腹部包块而行急诊剖腹探查术；14例经上述处理梗阻有缓解，其中9例经纤维结肠镜检查活检证实为结肠癌，5例作钡灌肠发现结肠肿瘤。
1.3 手术时机、术式和术后处理入院距手术时间：20h～15d，术中发现癌肿位于升结肠11例、肝曲1例、横结肠1例、脾曲1例、降结肠8例、乙状结肠6例、直肠上段1例。术中对末端回肠或结肠造口减压、灌洗。术中肠造口减压、灌洗方式为：将拟行切除结肠段系膜先行游离，用纱带环形结扎肿瘤远侧3～5cm结肠，挤压扩张的近端结肠将内容物送到拟行切除肿瘤结肠段，再用纱带环形结扎装有粪渣的近端肠段，使拟行切除肿瘤结肠段成为装载粪渣的口袋，距拟行切除处远侧5cm夹紧切断近端回肠、结肠，将近端回肠、结肠移出切口、置于腹外，用一大洗手盘承接肠端，放开近端肠断端，排出剩余的肠内容物，反复轻柔挤压扩张的小肠和近端结肠，因小肠内容物为液性，以其冲刷结肠，可满意排空肠内容物。有8例结肠内容物排空欠满意者还重新夹紧肠造口，在其附近肠壁置荷包缝合，插入大号肛管，分次向肠腔灌入0.9%生理盐水1000～3000mL，用吸引器吸出肠内容物，完成结肠灌洗，再灌入0.5%甲硝唑100mL，然后切除距造口缘5cm的近端肠段和完成带瘤肠段的根治性切除，两断端切缘用0.5%碘伏抹洗，以闭式吻合法行一期对端肠吻合术。在关腹前用卡那霉素0.4g加1000mL生理盐水、粘膜碘和0.5%甲硝唑100mL冲洗术野。
术后全部病例持续给予胃肠减压3～6d，使用抗生素6～10d到体温和血象恢复正常后3d。
1.4 病理诊断和分型本组大体病理类型：肿块型21例，浸润型4例，溃疡型4例。病理诊断：中高分化管状腺癌18例,绒毛状腺癌5例,粘液腺癌5例，低分化腺癌1例。Dukes病理分期：B期21例，C期6例。
1.5 治疗结果29例痊愈出院，无肠瘘,伤口甲级愈合18例，乙级愈合7例，丙级愈合2例，术后切口裂开后重缝2例。全部病例术后短期随访，用MF或FLOX方案作辅助化疗，均存活1年以上。尚未行正规远期随访。
2 讨论
2.1 急性癌性结肠梗阻的诊断癌性结肠梗阻的发生、发展是一个隐匿的过程，早期表现为慢性梗阻，随着肿瘤的增长占据肠腔，在肠道炎症水肿、粪块堵塞肠腔时可表现为急性结肠梗阻，部分病人以急性肠梗阻为首发症状。本组有4例结肠癌梗阻曾在半年内因被误诊为其他原因的肠梗阻而经内科或中医药治疗而缓解，延误诊断。故此对老年人、有粘液血便或大便习惯改变史、有腹部包块、无腹外疝和腹部手术史的不明原因的低位肠梗阻，应首先考虑癌性结肠梗阻。在病情许可下，宜积极行X线低压稀钡灌肠、纤维结肠镜等检查以明确诊断，在确有腹部包块或病情加重时可行急诊剖腹探查术。有5例术前误诊为阑尾炎。仔细询问病史，有时有相关病史可供，特别对老年病员，尤其要当心。
2.2 围手术期处理及手术时机选择在常规胃肠减压、补液纠正水、电解质和酸碱失衡及营养支持等治疗外，反复多次用肥皂甘油盐水(1∶2∶3液)低压灌肠，软化粪便，排空梗阻远端结肠积粪，也可使不完全梗阻的病人排出部分梗阻近端的结肠积粪，减轻肠内压。因肠梗阻时不能进行有效的肠道准备，肠内压升高、肠壁水肿也使腹部感染的危险性增加，术前预防应用抗生素尤显重要。因结肠腔内寄生有多种细菌，所以要选用对需氧菌和厌氧菌有强杀菌作用的药物，本组病人入院后即选用头孢哌酮或头孢氨噻肟加丁氨卡那和甲硝唑三联治疗，并在麻醉诱导期经静脉给药1次。在术后继续足量使用直到伤口拆线，体温、血象恢复正常。
对拟诊结肠癌性梗阻者，为保证根治切除的需要，在不延误病情的前提下，术前准备宜充分一些，时间可适当延长，以利进一步的详尽检查明确诊断，治疗并存病，纠正贫血、低蛋白血症，改善病人的全身状况，使之能更好地承受手术。但是，由于结肠肿瘤和回盲瓣的病理解剖关系，癌性结肠梗阻有时类似闭袢性肠梗阻，易造成肠坏死、穿孔，所以，有如下征象者应积极手术［1］：①腹痛、腹胀进行性加重，且经胃肠减压及灌肠后未见气体及液体排出和腹痛由阵发性转为持续性，范围扩大，出现腹膜刺激征等绞窄性肠梗阻征者；②经保守治疗24～48h后症状无改善或有加重，并出现体温升高、心率增快、血压下降等生命体征恶化，提示中毒症状加重、有肠坏死可能性者；③怀疑肠穿孔者；④腹部包块怀疑肠肿瘤，并术前准备基本就绪者。
2.3 手术原则和术式选择急性癌性结肠梗阻是需要急诊手术处理的急腹症。理想的手术方案是一期根治性切除吻合。目前对右半结肠癌性梗阻行一期切除和吻合术,已被大多数学者认同，但对左半结肠癌性梗阻的手术方式尚有争议［2］，传统的术式是分期手术：先作梗阻近端肠造瘘、二期肿瘤切除吻合。主要依据是左半结肠血液供应差，细菌含量高，急诊术前肠道准备不充分而致粪块压迫吻合口，一期吻合易发生吻合口瘘。但分期手术有住院时间长、部分第一次手术尚可根治的病人二次手术时已广泛扩散无法根治等缺陷，不少学者主张一期行根治性切除［3］。已有实验研究表明：左半结肠梗阻一期切除吻合，于吻合前行肠减压及用抗生素控制腹腔感染，有利于吻合口的早期愈合［4］。本组16例左半结肠癌性梗阻中4例行一期根治切除吻合，未发生吻合口瘘及腹腔感染，也取得良好的效果。笔者认为：结肠癌性梗阻应力争一期根治切除吻合；对左半结肠癌性梗阻，应根据梗阻近端肠段的病理变化轻重和全身情况来考虑，可结合术中肠造口减压、灌洗，术野局部使用抗生素和围手术期足量应用抗生素预防、控制腹部感染，适当的营养支持治疗，一期根治切除吻合也是安全可行的。对老年患者或合并严重心、肺等脏器病变及肠道污染重，或已有梗阻近端肠段坏死、腹部感染严重可能发生吻合口瘘者,行Hgrtmann手术、一期肿瘤切除吻合同时加作暂时性近端结肠造口术或近远端结肠双造口术等，以后再行二期肠吻合14例，取得较满意的效果。对结肠癌复发、有远处转移、恶液质或严重休克者，宜作姑息切除或探查造口。
参考文献
［1］ 刘玉村，高付升，万远廉，等.急性癌性结肠梗阻的一期手术治疗.中国实用外科杂志，1998，18：668
［2］ 夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除吻合术.实用外科杂志，1998，8：1
［3］ 陈巧珍，罗伯诚.结肠癌致肠梗阻术式选择探讨附32例分析.广东医学，1995，16(7)：434
［4］ 韩文妙，王子卫，张卫，等.影响结肠吻合口愈合因素的实验研究.普外基础与临床杂志，1995，2；136