【摘要】 目的：探讨外套管辅助内镜下硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血的有效性及安全性。方法：将本院2015年7月-2017年1月收治的食管静脉曲张破裂出血患者94例根据治疗方法的不同分为外套管辅助内镜下硬化剂治疗组（外套管+EVS组）49例，内镜下套扎術组（EVL组）45例。观察并比较两组止血成功率，再出血率，曲张静脉消失率，曲张静脉基本消失率，3个月生存率，并发症发生率。结果：两组止血成功率、再出血率、曲张静脉消失和基本消失率、3个月生存率及并发症（胸痛、发热、食管狭窄、吞咽困难、吸入性肺炎）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：外套管辅助内镜下硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血安全、有效，建议此方法在临床使用及推广。
【关键词】 食管静脉曲张破裂出血； 硬化剂； 套扎术； 外套管
【Abstract】 Objective：To explore the efficacy and safety of outer tube adjunctive endoscopic sclerotherapy in the treatment of esophageal variceal hemorrhage.Method：From July 2015 to January 2017，94 esophageal variceal hemorrhage patients treated in our hospital according to different treatment divided into the outer tube adjunctive endoscopic sclerotherapy group（49 cases） and the endoscopic band ligation group（45 cases）.The success rate of hemostasis，the rebleeding rate，varicose veins disappearance rate，varicose veins generally disappearance rate，3 months survival rate and complication rate of two groups were observe and compared.Result：The success rate of hemostasis，the rebleeding rate，varicose veins disappearance rate，varicose veins generally disappearance rate，3 months survival rate and complication rate（chest pain，fever，esophageal stricture，dysphagia，inhalation pneumonia） of two groups were no significant differences（P>0.05）.Conclusion：Outer tube adjunctive endoscopic sclerotherapy is safe and effective in the treatment of esophageal variceal hemorrhage.It is suggested that this method should be used and promoted in clinical practice.
【Key words】 Esophageal variceal hemorrhage； Sclerotherapy； Band ligation； Outer tube
First-author’s address：The Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University，Hangzhou 310015，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.23.001
食管静脉曲张破裂出血是晚期肝硬化严重的并发症之一，也是上消化道出血最常见的急危重症。抢救不及时会导致患者失血过多，并致患者死亡。通常内科治疗时间长、止血率低，外科治疗费用高，创伤大，已较少使用[1-3]。内镜治疗因其止血成功率高，创伤小，止血迅速，已在临床上被广泛应用[4]。内镜治疗的方法主要包括内镜下套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）及内镜下硬化剂注射术（endoscopic variceal sclerotherapy，EVS）[5]。但在内镜下硬化剂治疗过程中，会出现因观察视野不清及食管剧烈蠕动导致的进针注射部位不准确，血管内注射拔针时出现喷血，硬化效果欠佳等问题[6]。近年来，本院消化内科采用自制胃镜外套管（后称外套管，发明专利号：200700687485）辅助内镜下硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院消化科2015年
7月-2017年1月收治的食管静脉曲张破裂出血进行内镜下治疗的患者共94例。本研究经医院伦理委员会批准，所患者均经腹部CT或B超诊断为肝硬化失代偿期，经胃镜证实有食管静脉中重度曲张伴活动性出血或近期出血，同时不伴有肝癌和其他恶性肿瘤，心脑肺功能不全，凝血功能严重异常，对聚桂醇过敏，排除合并胃底静脉曲张的患者。将外套管辅助内镜下硬化剂治疗49例患者作为外套管+EVS组，将内镜下套扎术治疗45例作为EVL组。外套管+EVS组男27例，女22例；年龄29～76岁，平均（49.7±7.0）岁，肝功能Child分级：A级9例，B级26例，C级14例，共5例行脾切除术。EVL组男25例，女20例；年龄31～74岁，平均（48.6±7.0）岁；肝功能Child分级：A级10例，B级21例，C级14例，共3例行脾切除术。94例患者，中度食管静脉曲张38例，重度56例，内镜下食管静脉曲张分级参考肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南[7]。两组患者性别、年龄、肝功能Child分级、食管静脉曲张程度等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 手术器械 Olymps GIF-XQ240、XQ260型电子内镜，NMIK注射针，硬化剂采用聚桂醇，套扎器选用七环套装器，外套管长50 cm，内径1.05 cm，外径1.35 cm，头端带气囊，尾端有防返流帽和两个测孔，一个为冲洗孔，另一个给头端气囊充气。
1.3 治疗方法 两组治疗前均先告知患者内镜下治疗的优点及并发症，患者及家属术前签署胃镜检查和内镜下治疗知情同意书。开通1～2条静脉通道，对大出血，生命体征不稳定患者给予输血，补液，抑酸，降门脉压等常规内科治疗。外套管+EVS组：先将涂有润滑油的外套管套在胃镜外，外套管随胃镜一起插入患者食管，食管内残存血性液体或食物残渣时，将积液经外套管和胃镜间隙从其测孔引出，若遇大量积血，血凝块，可退出内镜，将吸引器连接外套管尾部将其抽出。找到曲张静脉破口，将胃镜头端退至外套管内，外套管头端气囊注气压迫曲张静脉，在出血点下方血管旁或静脉内注射，一般每次注射2～8个点，一个出血点根据需要注射5～20 mL，总量≤40 mL，1次注射完毕拔针后立即用外套管头部气囊压迫止血6～10 min，直至出血停止后再注射下一点，血止后抽去气囊气体，同时退镜，退外套管。每次间隔1周后重复此方法治疗，直至曲张静脉消失或基本消失[8]。EVL组：先进镜观察，针对视野模糊的患者，采取冰生理盐水进行反复冲洗，然后常规退镜，安装好结扎器，再次进镜后，在贲门口上约5 cm仔细观察并确定曲张静脉套扎点，尽量避免选择表面有溃疡，糜烂，明显红色征和血管壁菲薄的曲张静脉，每根静脉上两个结扎点距离2～3 cm。自下而上呈螺旋状反复套扎，套扎点选择在不同水平面上，以免多个被套扎的曲张静脉堵塞食管管腔。套扎完毕时，向钳道内注射生理盐水，清洗创面，了解有无活动性出血及套扎部位是否理想等，每例均套扎1次，每次套扎4～7 环[9]。每次间隔2周后复查，重复该方法，直至曲张静脉消失或基本消失。两组术后均严密监测患者生命体征，禁食24 h后方可半流质饮食，继续予补液，抑酸，降门脉压等治疗，常规运用抗生素3 d[10-11]。
1.4 观察指标与评价标准 观察两组止血成功率，近期再出血率，远期再出血率，曲张静脉消失和基本消失率，并随访3个月，记录术后和随访期间的并发症（胸痛，吞咽困难，发热，食管溃疡，食管狭窄，吸入性肺炎），3个月生存率。（1）止血成功：患者生命体征平稳，退镜时未见活动性出血，呕血症状消失，72 h内血红蛋白无进行性下降，暗红色大便或黑色大便减少，72 h后大便隐血转阴。（2）近期再出血：72 h～6周内再次出现上消化道出血症状，经胃镜检查证实为食管静脉曲张破裂出血。（3）远期再出血：术后6周再次出现出血，经胃镜检查证实为食管静脉曲张破裂出血。（4）曲张静脉消失：内镜治疗结束后复查，消化道溃疡糜烂完全消失后，内镜下完全看不到静脉曲张，消化道黏膜呈现其基本色泽。（5）曲张静脉基本消失：内镜下仍可见残留的细小血管。内镜下食管静脉曲张消失情况参考消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范試行方案（2009年）[12]。
1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较 外套管+EVS组止血成功率为98.0%，高于EVL组的93.3%，但差异无统计学意义（P>0.05）；两组近期再出血率、远期再出血率、曲张静脉消失率、曲张静脉基本消失率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.2 两组随访情况比较 所有94例患者均随访6个月。外套管+EVS组3个月生存率为91.8%（45/49）。EVL组3个月生存率为88.9%（40/45），差异无统计学意义（P>0.05）。94例患者已死亡9例，6例死于肝昏迷，3例死于再次大出血未被及时送至医院。
2.3 两组并发症发生情况比较 94例治疗患者均未出现硬化剂异位栓塞，食管穿孔，橡皮圈过早脱落大出血等严重并发症，两组胸痛、发热、食管狭窄、吞咽困难、吸入性肺炎的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；外套管+EVS组食管溃疡发生率高于EVL组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
食管静脉曲张破裂出血是失代偿期肝硬化所致门脉高压症直接威胁生命的并发症，年发生率为5%～15%，病情凶险，抢救困难，6周死亡率为20%，比非曲张静脉破裂出血死亡率更高。尽管没有哪种方法适用于所有食管静脉曲张出血的患者，但EVS仍是一种有效的、安全的、可重复的治疗手段[13-15]。但在EVS治疗过程中，会出现以下问题（1）遇到大量食物残渣、积血及血凝块时，导致观察视野不清，无法准确找到出血点进行有效止血治疗；（2）患者治疗时配合不佳，心脏和大血管搏动及食管本身的蠕动都将导致注射针无法准确进入出血部位；（3）遇到直径粗、张力高及壁薄的曲张静脉时，在血管内注射结束拔针时会出现喷血情况[16]，且导致硬化剂大量流失，仅靠镜身压迫时往往效果不佳，导致无法有效止血；（4）进入静脉内的硬化剂随血液流动，导致治疗部位的有效药物浓度迅速下降，使硬化效果变差。本研究中患者EVL治疗时使用外套管固定蠕动的食管，清除出胃内食物残渣、积血及血凝块，使内镜下治疗时视野清晰，血管内注射拔针后立即使用外套管球囊压迫针孔，能有效防止针孔出血和硬化剂流失，提高局部硬化剂浓度，减少硬化剂用量。
一项高质量Mate分析研究表明，EVL与EVS相比，在止血成功率，曲张静脉根除率及病死率方面无统计学差异，但有更低的再出血率，首选EVL治疗食管静脉曲张[17]。本研究结果显示外套管+EVS组与EVL组止血成功率、曲张静脉消失率、曲张静脉基本消失率、3个月生存率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。且本研究显示两组早期再出血率、远期再出血率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），这与文献[18]报道结果不一致，其原因是外套管气囊压迫防止硬化剂在血管内随血液流动，提高了硬化剂在血管内的浓度，增强了硬化效果。国内外研究报道，治疗食管静脉曲张破裂出血，EVS的并发症发生率高于EVL，差异有统计学意义（P<0.05）[19-20]。而本研究结果显示，外套管+EVS组治疗后胸痛发生率24.5%，发热发生率20.4%，食管狭窄发生率4.1%，吞咽困难发生率8.2%，吸入性肺炎发生率2.0%，与EVL组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），显示了外套管+EVS治疗良好的安全性。其可能原因有：（1）外套管辅助硬化剂治疗下能保持清晰视野，迅速找到出血点，减少了治疗时间，减轻了患者的痛苦。（2）外套管气囊固定下使食管蠕动减弱，提高了硬化剂注入血管内的准确性，减少了误将硬化剂注入血管外的可能。（3）外套管气囊压迫下提高了局部硬化剂浓度，减少了硬化剂的用量。外套管+EVS组食管溃疡发生率为46.9%，高于EVL组，差异有统计学意义（P<0.05），这可能与硬化剂本身特点，外套管球囊压迫时间过长，硬化剂注射量过大，针刺过深等有关。治疗后无一例出现针孔大出血，食管穿孔及异位栓塞等严重并发症。内镜下治疗后较轻的并发症包括发热，胸痛，吞咽困难，常常发生在术后的第24～48 h内，不需要治疗。局部并发症包括食管溃疡，溃疡引起的出血，食管狭窄，这些并发症与注射部位不正确，或者注射硬化剂量太大有关，需给予PPI治疗。
虽然本研究的病例数有限，但是研究结果提示外套管辅助内镜下硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血安全、有效，建议此方法在临床使用及推广。内镜下硬化剂治疗使用外套管辅助也存在以下问题：（1）外套管比内镜更粗，进入咽喉部及食管时会加大患者的不适反应，恶心剧烈甚至会加重食管曲张静脉破口的出血；（2）球囊压迫针孔时间过短，导致仍有出血或渗血，压迫时间过长容易引起食管溃疡、穿孔等并发症，且致门静脉压短时间升高；（3）引入外套管辅助硬化剂治疗与单纯的硬化剂治疗相比，操作较繁琐，治疗时间更长，需要操作者有足够的经验积累及良好的心理素质。以上问题值得进一步探究及改进。
综上所述，外套管辅助内镜下硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血安全、有效，建议此方法在临床使用及推广。
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（收稿日期：2017-05-03） （本文编辑：康玥）