[摘要] 目的 探讨深圳市福田区腹泻病例中病菌感染现况，分析其流行病学特征并提出防治措施。方法 哨点医院采集门诊未使用抗生素腹泻监测患者的大便样本、肛拭子或呕吐物标本，进行致病菌的分离培养，对阳性菌株进行分子生物学特征分析。 结果 福田区腹泻病例监测中肠道致病菌感染率为11.45%（115/1004），检测出沙门菌、副溶血弧菌、EPEC、EIEC、ETEC，在不同年龄段均有显著性差异（均P＜0.01），病例以致泻性大肠埃希菌感染为主。EPEC、EIEC、ETEC感染季节分布无明显差异（P＞0.05）；沙门菌、副溶血弧菌感染情况在不同季节有明显差异（P＜0.05），沙门菌、副溶血弧菌感染在夏季较多见；常住与暂住人群的感染构成比有显著差别（P＜0.01）；男女性别比无明显差异（P＞0.05）。结论 福田区要重点加强辖区内致泻性大肠埃希菌感染的防治，在夏季要加强沙门菌、副溶血弧菌的监测与防治，注重暂住人群的肠道传染病防治知识宣教。
[关键词] 腹泻； 肠道致病菌；流行病学特征
[中图分类号] R181.3[文献标识码] A[文章编号] 2095-0616（2011）08-12-03
Analysis of Intestinal Infectious Disease Laboratory Monitoring in Futian District
YE Yuhui1 NIU Jifei2 LIN Zhiping2 LIANG Guiling1 HU Qinghua3 MU Jin3 WANG Qi1
1.Shenzhen Hospital of PeKing University，Shenzhen 518036，China；2.Center for Disease Control and Prevention of Futian District，Shenzhen 518040，China；3.Center for Disease Control and Prevention of Shenzhen，Shenzhen 518040，China
[Abstract] Objective To study the infected situation of diarrhea in Futian district， and analyze its epidemiological characteristics， provide measures of treatment and prevention. Methods Colleting stool samples， rectal swabs or vomit samples of no use antibiotics cases in sentinel hospitals to isolate and culture pathogenic bacteria， analyzed the molecular characterization of positive strains. Results The positive of intestinal pathogenic bacteria was 11.45%（115/1004），the distribution of age had significant in Salmonella，Vibrio parahaemolyticus，EPEC，ETEC and ETEC（P＜0.01）， and diarrheogenic Escherichia coli was the main pathogenic bacteria. The distribution of season in EPEC，ETEC and ETEC has no significant（P＞0.05），but the Salmonella and Vibrio parahaemolyticus had significant（P＜0.05）. The distribution of household had significant（P＜0.01）. The gender distribution was no significant. Conclusion We must focus on strengthening the prevention and treatment of diarrheagenic E. coli infection， strengthening the surveillance and prevention of Salmonella and Vibrio parahaemolyticus in summer especially，strengthening the health education and promotion of intestinal infectious disease in floating population.
[Key words] Diarrhea；Enteric pathogens；Epidemiological characteristics
腹泻病是我国的常见病，严重危害人群健康。感染性腹泻是一组由多种病原体（细菌、病毒、寄生虫等）引起的以腹泻为主要症状的疾病症候群，其中感染性腹泻是指排除霍乱、痢疾、伤寒或副伤寒的感染性腹泻。感染性腹泻病原谱复杂，目前已知的病原至少有50余种，由不同病原引起的腹泻其流行病学特点和预防控制措施有很大差别。我国除霍乱、伤寒开展了以实验室为基础的疾病主动监测外，其他肠道传染病都是以被动报告为主，仅有散发和暴发的疫情数据。由于病原学监测数据缺失，追溯传染源十分困难、针对性的控制措施难于实现，疫情高位维持，导致疾病控制成本高。深圳市福田区感染性腹泻发病率高、增长速度快、疾病负担重，在法定传染病发病谱中占有极其重要的地位，对全区的疾病控制工作提出了严峻的挑战。在深圳市疾病预防与控制中心指导下，福田区开展了肠道传染病致病菌实验室监测工作，现将2010年监测结果进行分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料均来源于深圳市疾病控制信息管理系统及哨点医院2010年1月1日～2010年12月31日的实时监测数据，福田区其他相关资料来源于深圳市卫生和人口计划生育委员会卫生统计年鉴。
1.2 方法
1.2.1 腹泻监测对象 未使用抗生素的急性腹泻病例（发病3d内），每日排便3次或以上，且大便性状有改变，呈稀便、水样便、黏液便或脓血便者。但不包括如下这些病例：已经使用抗生素的患者；不恰当服用化学物质、食用毒蕈等导致的腹泻；可以明确诊断为阿米巴痢疾等寄生虫性腹泻的病例；慢性腹泻超过2周的病例。
1.2.2 检测项目 沙门菌、志贺菌、霍乱弧菌、副溶血弧菌、空肠弯曲菌、肠致病性大肠埃希菌（EPEC）、肠产毒性大肠埃希菌（ETEC）、肠侵袭性大肠埃希菌（EIEC）、肠出血性大肠埃希菌（EHEC）和肠黏附性大肠埃希菌（EaggEC）共10种致病菌。
1.2.3 培养基及诊断血清 培养基：麦康凯琼脂平板、碱性蛋白胨水、克氏三糖铁琼脂均购自广州迪景微生物科技有限公司；沙门菌显色平板、大肠杆菌O157显色平板、弧菌显色平板、大肠埃希菌显色平板由哨点医院检验科自配；培养基干粉为法国科玛嘉公司产品，由深圳市疾病控制中心统一提供。诊断血清：霍乱弧菌O1群多价诊断血清、O157：H7诊断血清、沙门菌属诊断血清、志贺菌属诊断血清、大肠杆菌O157：H7的诊断血清为卫生部兰州生物制品研究所产品；致病、产毒、侵袭性大肠埃希菌诊断血清为日本生研（DENKA SEIKEN）公司产品。
1.2.4 采样、检测、复核及质控等方法 腹泻监测哨点医院门诊医生按腹泻监测对象的标准选择采样对象，采集腹泻监测对象的大便样本、肛拭子或呕吐物标本，按检验流程及时送检，统一在微生物室进行10种致病菌的分离培养，预防保健科督导各环节。疾病预防与控制中心与哨点医院的实验室之间有运行良好的质量控制体系，均采用统一的实验方法，配备大部分相同的试剂，参加室间质量控制，菌株按照要求保存，所有初筛阳性结果的标本定期送福田区疾病预防与控制中心微生物检验科复核。福田区疾病预防与控制中心微生物检验中心对初筛阳性菌株进行分类、登记、PFGE分型（或其他分子生物分型）等，深圳市对福田区的结果进行质控和复核。所有实验采样信息、检测结果均及时录入深圳市疾病控制信息管理系统，各级人员按权限查询、录入、审核相关信息等。
1.3 数据收集、汇总
腹泻监测哨点医院预防保健科人员负责收集、核对、汇总监测病例采样表及阳性病例等信息，收集医院每月门诊的就诊总人数、腹泻患者就诊总人数等相关信息。
1.4 统计学处理
用SAS软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（χ±s）的形式表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著性意义。
2 结果
2.1 腹泻监测病例状况
共发现1226例腹泻病例，经复核，符合腹泻监测标准且采样合格的病例1004例，采样率为81.89%；均进行肠道致病菌分离培养（阳性菌株检测），初筛阳性144例，确认阳性115例，确认阳性率11.45%。肠道致病菌阳性115例中，沙门菌、副溶血弧菌、EPEC、EIEC、ETEC的构成比分别为4.35%（5例）、16.52%（19例）、29.57%（34例）、20.87%（24例）、28.87%（33例）。
2.2 肠道致病菌检测的初筛与确认结果情况
肠道致病菌监测的初筛阳性与确认阳性一致性较好（P＜0.01），Kappa值均＞0.75，检测出的肠道致病菌中含沙门菌、副溶血弧菌、EPEC、EIEC、ETEC在内的初筛阳性与确认阳性一致性均较好（P＜0.05）。见表1。
2.3 性别分布情况
沙门菌、副溶血弧菌、EPEC、EIEC、ETEC阳性病例中男女构成比无显著性差异（P＞0.05）。见表2。
2.4 年龄段分布情况
沙门菌、副溶血弧菌、EPEC、EIEC、ETEC的感染在不同年龄组间均有显著性差异（P＜0.01），以青壮年多见。见表3。
2.5 季节分布情况
EPEC、EIEC、ETEC感染在各季节之间无显著性差异（P＞0.05）；沙门菌、副溶血弧菌感染情况在不同季节有明显差异（P＜0.01），沙门菌感染以夏季多见，副溶血弧菌感染以秋冬季多见。见表4。
2.6 居住人群分布
沙门菌、副溶血弧菌、EPEC、EIEC、ETEC阳性病例中常住与暂住构成比有明显差异（P＜0.01）。
3 讨论
张晓宇等[1]报道在西安市开展的感染性腹泻细菌病原学监测结果中，检出各种肠道致菌感染率6.87%（90/1310），含志贺菌、沙门菌、致泻性大肠埃希菌、副溶血性弧菌，以志贺菌（构成比占85.56%）为主。杨永华等[2]报道在包头市开展的感染性腹泻细菌病原学监测中肠道致病菌检出率7.98%（82/1028），含志贺氏菌、沙门菌和大肠埃希菌，以志贺氏菌（构成比占86.58%）为主。刘元等[3]报道太原市开展感染性腹泻病原监测中肠道致病菌检出率为11.3%（17/151），含志贺菌属、致病性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌，以志贺氏菌为主（构成比为82%）。从腹泻监测结果可见，福田区对1004例腹泻病例检测肠道致病菌，确认阳性率为11.45%，即肠道致病菌感染率为11.45%，比其他地区监测的感染率高，提示医务工作者要重视肠道致病菌感染。西安市、包头市、太原市等地的感染性腹泻监测显示以志贺氏菌感染为主，而笔者所在医院本次的福田区肠道致病菌监测中未检出志贺氏菌，肠道致病菌阳性115例中，沙门菌、副溶血弧菌、EPEC、EIEC、ETEC的构成比分别为4.35%（5例）、16.52%（19例）、29.57%（34例）、20.87%（24例）、28.87%（33例），可见福田区感染性腹泻以致泻性大肠埃希菌感染多见，其肠道致病菌的构成与其他地区不一样。
腹泻监测结果可见，深圳市福田区门诊腹泻病例监测中肠道致病菌初筛阳性与确认阳性吻合性较好，表明本监测项目在运作过程中哨点医院与疾病预防与控制中心的检测技术和水平接近，哨点医院能严格执行感染性腹泻病原谱哨点监测实验室检验规程，运行良好的室内质量控制体系，参加室间质量控制。肠道致病菌实验室监测在标本的采集、存放、运输等环节也很关键，需要医护人员、检验员及送检人员的配合，保障各环节中出现不适宜致病菌生存的因素检测，这些需疾病预防与控制中心与哨点医院的管理人员进行指导、组织、协调，尤其是哨点医院的管理人员需花更多的精力与相关科室负责人、具体操作的医护人员及检验员商讨运行细节。本次监测的大部分检验试剂由深圳市疾病预防与控制中心统一配送，均在深圳市疾病预防与控制中心的指导下按方案规范执行标准化、程序化检测规程，这些都为哨点医院与疾病预防与控制中心的检测复核的一致性提供了保障。哨点医院与疾病预防与控制中心的检测复核的一致性较好也表明了两者的管理人员及相关工作人员在对本监测项目的理解、支持较一致，沟通顺畅，促成了医院与公共卫生专业机构实验室的合作，提升了整体实验室的检测能力。本次监测项目的开展提供了传染病原体实验室监测的平台，为临床诊断提供相应的实验室依据，同时积累了极其重要的基础数据或本底资料。当然，肠道致病菌监测也需有经费支持，经费包含门诊采样费、腹泻病例信息采集劳务费、检测试剂费、细菌检测与菌株鉴定劳务费、菌株鉴定试剂耗材费、送样费及督导管理等，笔者认为这是一项公共卫生项目，监测经费应列入公共卫生监测的支出，由政府承担。传染病原体实验室监测，需工作人员（含医生、护士、检验人员、送样人、管理人员、设备及财务等）和患者或家属的支持，笔者认为传染病原体实验室监测的操作及下达的任务指标要多与哨点单位或基层工作人员研讨，提高运行的可行性及操作的一致性。
从腹泻监测结果可见，福田区门诊腹泻病例监测中，肠道致病菌阳性病例与年龄有显著性差异（P＜0.05），以青壮年较多，男女比例差异不显著。可能是青壮年人群活动范围大，接触受肠道致病菌污染食物的机会较多而易感染。深圳市饮食行业层次多、样式丰富，地摊也不少，凉拌类品种也很多，易受肠道致病菌污染的食品为各类熟肉制品、蛋及蛋制品、生牛奶、乳酪、蔬菜、水果、饮料等，如食用了未彻底加热或煮熟的食品，难免被肠道致病菌感染。
从腹泻监测结果可见，福田区门诊腹泻病例监测中，沙门菌、副溶血弧菌感染情况在不同季节有明显差异，沙门菌感染以夏季多见，副溶血弧菌感染以秋冬季多见。副溶血性弧菌是嗜盐弧菌，易在海产品上生长和繁殖，导致海产品的污染，深圳地处沿海地区，夏秋季海产品丰富，部分人群喜欢生食或未熟透的海产品，从而易发生副溶血性弧菌感染。EPEC、EIEC、ETEC感染在各季节之间无显著性差异，可能与深圳的全年高温多雨这种南亚热带海洋性季风气候有关，因大肠埃希菌广泛存在于人和动物的肠道中，在15℃～45℃之间均适宜繁殖。
从腹泻监测结果可见，福田区门诊腹泻病例监测中，沙门菌、副溶血弧菌、EPEC、EIEC、ETEC阳性病例中常住与暂住构成比有明显差异，一方面与福田区（属深圳市区）暂住人口比常住人口多有关，深圳市2009年末常住人口891.23万人，其中户籍人口占27.1%；非户籍人口占72.9%[4]。另一方面此次腹泻监测是在福田区（属深圳市区），常住人员居住环境相对较好，而暂住人群居住环境总体上不如常住人群，特别是在城中村，其居住地及周边管理不完善，脏乱差难以及时解决，外来人员收入较差，在生活要求和卫生习惯方面可能均有一定距离，接触受肠道致病菌污染食物的机会较多有关。
腹泻是深圳市常见的疾病之一，其中感染性腹泻在福田区有逐年增多的趋势，福田区感染性腹泻2008、2009、2010年发病率分别为171.83/10万、118.81/10万、155.87/10万。郭汝宁等[5]结合广东省感染性腹泻病报告，发现发病呈逐年上升趋势，认为还要进一步加强对其他感染性腹泻的实验室诊断技术的培训，提高其他感染性腹泻的诊断和处理能力，从而改进和完善辖区的感染性腹泻监测报告系统。易彬樘等[6]提出除了强化强疫点、疫情处理、饮用水卫生、改变有些农村人畜共舍的生活习惯、开展健康教育等预防控制措施，还要加强肠道传染病相关的各种监测。周颖杰[7]提出要控制腹泻流行除了改进水质、提高公共卫生和卫生保健标准以外，必须采用新技术检测病原菌及其耐药机制，以便采用针对性有效的抗菌治疗，减少耐药菌的发生。马桂芳等[8]认为感染性腹泻发病率出现地区分布不均的原因究竟主要是与经济发展、卫生水平还是与地理纬度因素有关，值得继续深入调查研究。在本次监测中疾病预防与控制中心对每一例肠道致病菌阳性标本均进行了PFGE分型（或其他分子生物分型）检测，发现了与深圳市其他区相似的血清型一致的菌株，作了进一步的追踪调查，为可能的同源性暴露或感染也提供了探讨性监测。根据福田区门诊腹泻病例中肠道致病菌感染状况，笔者认为福田区要重视辖区内肠道传染病，继续做好腹泻监测，必要时开展耐药监测，进一步用流行学病方法深入调查查找辖区感染性腹泻致病因素并积极防治肠道致病菌感染的腹泻病例，避免疫情爆发。同时我们应动员社会重视食品卫生，在政府主导下开展多种形式的健康教育与健康促进，积极改善环境卫生状况，倡导科学、文明、健康的生活方式，引导和帮助居民养成良好的卫生素养（如不食用生的或加热不彻底的动物食品及不干净的水果、蔬菜，注意个人卫生），降低受肠道致病菌感染的机会，有效预防感染性腹泻及肠道传染病发生。笔者通过以上监测体会到如当地政府能继续加大类似感染性腹泻监测的公共卫生项目的投入，卫生主管部门能继续加强辖区内公共卫生专业机构与医疗单位的密切合作，将会有效地齐心协力促进当地公共卫生事业的发展，提高辖区卫生水平和民生质量。
（致谢：本项目工作得到深圳市感染性腹泻病原谱哨点监测项目组的支持，在此表示衷心的感谢）。
[参考文献]
[1] 张晓宇，吴守芝，李一航，等. 2003～2007年西安市感染性腹泻细菌病原学监测结果分析[J]. 疾病监测，2008，23（1）：34-36.
[2] 杨永华，李秋梅，常勇. 2003～2006年包头市感染性腹泻细菌病原学监测结果[J]. 职业与健康，2008，24（12）：1177-1178.
[3] 刘元，李国华，张秋香，等. 感染性腹泻151例病原监测分析[J]. 中国药物与临床，2008，8（5）：410-412.
[4] 深圳市卫生和人口计划生育委员会. 2009年深圳市卫生和人口计划生育委员会卫生统计年鉴[S]. http：//.cn/qkpdf/yykx/yykx201108/yykx20110805-2.pdf" style="color:red" target="_blank">原版全文