【中图分类号】R197.2【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)07-0545-01
结核病是世界公认的严重危害公众身体健康的重大公共卫生问题。在实现《全国结核病防治工作规划(2001-2010年)》和WHO要求的DOTS覆盖率达到100%，病人发现率达到70%，治愈率达到85%的目标背景下,遵循“遏制结核病策略（Stop TB Strategy）” 指导意见，我国积极应对起耐药结核病防治、流动人口结核病防治、TB/HIV双重感染防治 、羁押人群结核病防治等新挑战。新任务、新要求带来新的诉求，提高工作质量是继续做好结核病防治工作的关键。
1继续重视新时期基本DOTS实施质量
①政府承诺落实不平衡。落实政府承诺是做好结核病防治工作的根本前提。目前,我国结核病防治经费投入绝对不足，地区间结防工作发展不平衡。经费的投入不足，是应对“三大挑战”尤其是耐药结核病防治工作的最大诟病。②人力资源相对或绝对匮乏。人力资源问题表现为一部分机构结核病防治人员数量的严重不足，而另一些机构虽然人员数量上远远多于《规范》要求，但具备专业学历的人员少，素质不高，且部分结核病防治机构无临床执业医师,为医疗纠纷埋下了隐患。③部分机构与病人被边缘化，全程督导管理实施工作难度大。目前结核病专科医院工作尚未列入《规划》范畴，专科医院缺乏足够人力承担患者的系统管理工作，由于利益机制问题,就诊于此的病人,多数在出院时没有继续接受结防机构的系统管理。同时，考虑到病人流动、经济条件、地理状况等因素致使部分地区特别是老少边贫地区肺结核病人的督导管理工作很难开展。④药品质量与化疗方案的可靠性存在疑义 。相比国内生产的抗结核药物而言，经WHO“绿灯委员会”招标采购的同剂量国外进口药品疗效要好得多；且部分病人服用完相应疗程的免费药物后，经常存在痰菌未阴转或者短期内肺结核复发的情形。
2项目管理质量不容忽视
实施性结核病防治项目的引进为项目地区注入了资金，带动了地方经费投入，提高了病人发现，但项目管理中以下问题也日渐凸显：①项目实施质量考核欠规范。项目实施过程中，往往缺乏系统的考核指标，督导质控陷于“模糊评价”，致使项目工作对常规工作的指导性不强，易与日常工作脱节。②项目的“戒断效应”。项目工作往往具有阶段性，若无持久的后续保障机制，项目结束后基层结核病防治机构则易陷入被动局面。
3基础工作质量有待提高
由于缺乏质量控制机制，或者质控环节不到位，部分结核病防治机构尤其是基层机构在“三本”登记、病历等医疗文书的书写、档案管理方面不甚规范；涂阳、涂阴肺结核病人登记比例严重失调，药品流失问题也在一定程度上存在；督导培训问题上往往缺乏针对性、系统性，致使工作流于形式，实施效果不高。提示，质控环节有待进一步完善；质控的导向性应进一步做到科学性、客观性。
4结防工作质量控制的探讨
4.1建立质量控制评价体系:结防工作质量控制的目的在于，通过控制结防工作的各个操作环节，达到最大的病人发现水平与最优的治疗效果。针对结防工作的薄弱环节，须制定并出台相应的技术操作规范与标准，形成质量评价体系，发挥质量控制的基础性作用。质量评价体系要求有针对性、可操作性。针对宏观整体工作的评价，则要求出台相应的政策、规划等，针对微观评价，则要求出台相应的机构建设等部颁标准等；针对工作流程评价，则要求出台统一的工作规范。
4.2质量评价体系的主要内容:在对结防工作质量评价时要兼顾对基础(结构)质量、环节质量和终末质量的评价，突出对环节质量的考核，避免一味进行终末质量评价 。基础质量指标主要是用来考核结防机构在人、财、物方面投入数量的多寡和质量的高低。环节质量指标主要是从操作流程上来衡量具体操作行为的合理性和适宜性,用于规范具体操作,属于事中评价的范畴。例如，在防治方面有报告率、转诊率、追踪率、总体到位率、系统管理率、家属筛查率等考核指标；在实验室操作方面有盲法复检覆盖率，假阳性率，假阴性率等。终末质量指标是在各项工作完成后对治疗效果进行分析评价,属于传统的事后评价。
4.3开展有针对性的督导考核与培训:必要的行政督导与常规的技术督导分工协作能针对不同的问题获得不同的效果，系统化、针对性的定期培训有利于受众在脑海中形成强化意识。督导培训过程中切忌面面俱到，学会“弹钢琴”，把握结防工作的重点与突出问题，在一段时间集中打一，有的放矢才能事半功倍。
4.4努力形成科学有效的管理机制:科学的工作思路，负责的工作态度是做好结防工作的重中之重。树立以结核病人为中心的工作理念,引入项目管理的思想安排工作流程，利用目标管理的方法把握工作进度，采用投入产出评价的思想把握工作重点等都是科学管理的具体体现，也是进行质量前馈控制的重要方法。
4.5把握质量评价的导向性:在对结防工作尤其是基层结防工作质量的考核评价过程中，要本着按照实质重于形式的原则，进行全过程考核，切忌咬定部分指标，以偏概全。
结核病防治工作是一项复杂的社会系统工程，做好结防工作，提高工作质量，实现规划目标，需要一辈辈结防人的不懈努力，更需要把结防工作做为一项崇高的事业，从系统工程的角度，整体宏观的考虑。
参考文献
[1] World Health Organization. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing: WHO report 2007. WHO/HTM/TB/2007.89. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2007
[2]World Health Organization. Stop TB Strategy, In:http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/ who-HTM-STB-2006.368-eng.pdf.ed,2006
[3]尹爱田，李曙光等.对医疗质量评级指标体系的评析.中华医院管理杂志，2005，3；169-172
[4]李曙光，尹爱田等.医疗服务质量评价解析.中华医院管理杂志，2004，11；661-663